КТ и МРТ в травматологии и ортопедии

Внешние ориентиры и предварительная диагностика

До направления пациента на аппаратные исследования врач оценивает характерные линии и треугольники. Изменение этих околосуставных ориентиров прямо указывает на смещение костей:

• Линия Маркса: проекция оси плечевой кости к локтевому суставу.
• Ориентиры Гютера: образуются медиальным и латеральным надмыщелками плеча вместе с верхушкой локтевого отростка. При разгибании они выстраиваются в прямую линию Гютера, а при сгибании формируют равнобедренный треугольник Гютера.
• Линия Розера — Нелатона: соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Если согнуть бедро под углом 135°, верхушка большого вертела в норме лежит строго на этой оси.
• Линия Шумахера: проводится от верхушки большого вертела через переднюю верхнюю подвздошную ость. У здорового человека ее продолжение пересекает пупок или проходит выше. Если же линия уходит ниже пупка, это сигнализирует о переломе проксимального отдела бедра со смещением вертела вверх.

Рентгенография как золотой стандарт

В подавляющем большинстве случаев традиционная рентгенография остается достаточным и обязательным методом для постановки окончательного диагноза. Чтобы избежать грубых врачебных ошибок, исследование должно подчиняться строгим правилам:

1. Две проекции. Снимки всегда выполняются во взаимно перпендикулярных плоскостях (боковой и передне-задней). Иногда требуются специальные атипичные укладки или поворот на 45°.
2. Правильная укладка. Исследуемый сегмент и сам пациент должны находиться в типичном положении.
3. Точное центрирование. Зона предполагаемой патологии обязана быть в центре кадра (врач лично присутствует или маркирует область для рентгенолога).
4. Захват смежных суставов. При исследовании длинных трубчатых костей суставы должны попадать в кадр. Для голени и предплечья строго обязательно снимать оба смежных сустава.
5. Оценка структуры. На качественной рентгенограмме всегда четко визуализируются костные балки и их направление.

Для планирования ортопедических операций применяется скиаграфия — обводка контуров снимка для расчета геометрических соотношений. Это помогает измерить углы деформации оси, суставные щели, а также вычислить объем костной ткани для иссечения и размеры будущих трансплантатов.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография выводит визуализацию костных структур на новый уровень. Метод позволяет получать рентгеновские изображения тонкими срезами (толщина варьирует от 0,1 до 11 мм). Благодаря использованию мощных графических станций, специалисты могут осуществлять сложные перекрытия и строить детальные пространственные реконструкции поврежденных областей.

УЗИ и оценка кровотока

Методы, не использующие ионизирующее излучение, играют важную роль в оценке мягких тканей и сосудистого русла.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) отличается мобильностью, низкой ценой и возможностью сразу сравнить больной сустав со здоровым (контрлатеральным). В травматологии УЗИ незаменимо для:

• Изучения мышц и сухожилий (особенно ахиллова).
• Поиска жидкости в полости суставов, подколенных кист, разрывов менисков и связок.
• Оценки тазобедренных суставов в педиатрии (взаимоотношение головки бедра и вертлужной впадины).

Для визуализации движения эритроцитов («цветного потока») применяется доплерография. В ортопедии она носит вспомогательный характер и нужна в первую очередь для исключения сужения артерий или венозных тромбозов.

Когда требуется детально изучить кровоснабжение, прибегают к ангиографии — введению контраста в сосуды через катетер. Метод сложен и несет риски, но позволяет увидеть артериальную, капиллярную и венозную фазы кровотока. Это необходимо при планировании органосохраняющих или онкологических операций, а также при оценке жизнеспособности конечности и диагностике асептических остеонекрозов.

Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование)

В отличие от рентгена и КТ, сцинтиграфия показывает не анатомию, а метаболическую активность тканей. Пациенту внутривенно вводят радиофармпрепарат, накопление которого фиксирует специальная камера.

Метод обладает высочайшей чувствительностью, но низкой специфичностью — он легко находит проблему, но не всегда может точно сказать, чем она вызвана.

• Сниженное накопление указывает на ранние стадии остеонекроза.
• Повышенное накопление характерно для переломов, очагов остеомиелита и опухолей (первичных или метастатических).

Особую ценность сцинтиграфия представляет при скрытых травмах: она способна выявить компрессионные переломы и микропереломы на фоне остеопороза еще до того, как они станут заметны на обычных рентгенограммах или томограммах.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Функциональные рентгенограммы: методики исследования с нагрузкой
• Специфические виды контрастирования: фистулография и пневмоартрография
• Тактика лучевой диагностики при асептических остеонекрозах
• Особенности визуализации тазобедренного сустава в педиатрии

Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.