Причины развития болевого синдрома
Патология пателлофеморального сочленения редко возникает изолированно. В основе синдрома лежат несколько биомеханических и структурных нарушений:
- Переломы надколенника. Если после травмы сохраняется ступенеобразная деформация суставной поверхности (даже при плотном сопоставлении и сращении кости), это неизбежно провоцирует прогрессирование посттравматического пателлофеморального артроза, стойкий болевой синдром и ограничение подвижности.
- Хроническая недостаточность задней крестообразной связки (ЗКС). В отличие от травм передней крестообразной связки (ПКС), где главной жалобой является нестабильность, при застарелом повреждении ЗКС пациенты жалуются именно на боль в переднем отделе колена. Это связано с тем, что для стабилизации сустава человек постоянно перенапрягает четырехглавую мышцу бедра. Возросшая нагрузка на надколенник вызывает дегенерацию суставного хряща.
- Пирофосфатная артропатия. Это заболевание имеет выраженную предрасположенность к поражению пателлофеморального отдела. На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, хондрокальциноз менисков и характерное ремоделирование дистального метафиза бедренной кости.
Диагностика повреждений надколенника
При первом эпизоде вывиха надколенника или острой травме необходим комплексный подход, так как ни один метод визуализации не обладает абсолютной точностью. Важно помнить, что трансхондральные повреждения в остром периоде часто можно выявить только с помощью артроскопии.
- Рентгенография. Базовый метод для исключения остеохондральных переломов и внутрисуставных тел. Прямая и боковая проекции обязательны для всех. Аксиальная проекция (сгибание 20°) или проекция Merchant (сгибание 45°) выполняются дополнительно, но при остром вывихе от них часто отказываются из-за сильной боли.
- МРТ. Назначается для оценки мягких тканей. Позволяет увидеть разрывы медиальной пателлофеморальной связки (MPFL), повреждения хряща наружного мыщелка бедра и внутренней головки четырехглавой мышцы.
- КТ. Используется преимущественно для точного предоперационного планирования.
- Пункция сустава. Имеет двойное значение. Удаление жидкости снижает боль, а наличие крови (гемартроз) является достоверным признаком клинически значимой травмы.
Принципы лечения переломов надколенника
На догоспитальном этапе помощь заключается в наложении транспортной шины в положении разгибания колена, обязательной фиксации стопы и направлении в травматологический стационар. Дальнейшая тактика зависит от степени повреждения разгибательного аппарата и смещения отломков.
Консервативное лечение Применяется при продольных, поперечных или оскольчатых переломах без деформации суставной поверхности и с диастазом отломков не более 2–3 мм.
- Выполняется пункция для удаления гемартроза и введение 20 мл 2% раствора новокаина для обезболивания.
- Накладывается гипсовая повязка или ортез от ягодичной складки до голеностопа на 1 месяц (колено согнуто на 5°).
- Реабилитация начинается рано: на 3-и сутки разрешены изометрические сокращения мышц бедра, на 4–5-е — ходьба на костылях. Способность к труду восстанавливается через 6–8 недель.
Оперативное лечение Абсолютным показанием является повреждение поддерживающих связок (диастаз более 3–5 мм). Операция проводится в неотложном порядке.
- Метод выбора: остеосинтез по Веберу (спицы и стягивающая проволочная петля). Его главное преимущество — возможность начать движения в суставе уже через несколько дней.
- Альтернативы: полукисетные лавсановые швы применяются при многофрагментарных переломах, но требуют внешней иммобилизации на 6 недель.
- Важное правило: при любой хирургической тактике, включая резекцию фрагмента надколенника, поддерживающий сухожильно-связочный аппарат должен быть обязательно восстановлен.
Для запоминания показаний к операции при переломе надколенника используйте правило «Троек и Пятерок»: консервативно лечим при диастазе до 2–3 мм, оперируем в неотложном порядке при расхождении отломков более 3–5 мм.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при разрыве задней крестообразной связки болит передняя часть колена?
Пациент адаптируется к травме, постоянно напрягая четырехглавую мышцу бедра для стабилизации сустава. Это постоянное усилие критически увеличивает нагрузку на пателлофеморальное сочленение, разрушая суставной хрящ.
Зачем делать пункцию коленного сустава при острой травме?
Аспирация жидкости уменьшает внутрисуставное давление и снимает болевой синдром. Кроме того, оценка цвета жидкости помогает в диагностике: наличие крови подтверждает серьезную травму в 90% случаев.
Какие рентгеновские проекции обязательны при вывихе надколенника?
Всем пациентам обязательно выполняют прямую и боковую проекции. Дополнительные укладки (аксиальная или по Merchant) рекомендуются, но при остром вывихе их часто невозможно сделать из-за выраженного болевого синдрома.
Что ещё разобрать по теме
- Физикальные тесты при повреждении передней крестообразной связки (тест Лахмана, тест «выдвижного ящика», Pivot shift test).
- Причины ложноотрицательных результатов при тестировании связочного аппарата коленного сустава.
- Болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция и патогенез синдрома «Милуокского плеча».
- Обязательный перечень лабораторных исследований перед оперативным вмешательством в травматологии.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пателлофеморальный болевой синдром» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.