Повреждения коленного сустава

Гемартроз: лечение и риски осложнений

При скоплении крови в полости сустава первоочередная задача — правильная иммобилизация. Для этого применяют ватно-марлевое кольцо или пневматическую повязку с дозированной компрессией по Л.Л. Силину. В первые же дни пациенту показан активный режим для смежных областей: необходимо выполнять изометрическое напряжение мышц голени и бедра, а также совершать движения в тазобедренном суставе.

Важно: любые тепловые физиопроцедуры сразу после травмы строго противопоказаны, так как они способны спровоцировать продолжение внутрисуставного кровотечения.

Если значительный объем крови не удалить (при этом во время пункции критически важно соблюдать правила асептики и антисептики для предотвращения инфекции), развиваются тяжелые осложнения. К ним относятся формирование рубцово-спаечного процесса, хронический синовит, стойкий болевой синдром и ограничение подвижности. Также врачу следует помнить о высокой вероятности сопутствующих внутрисуставных повреждений.

Разрывы менисков: статистика и биомеханика

Повреждение менисков — наиболее частый вид травмы данной области. Из-за особенностей анатомического строения и почти полной неподвижности внутренний мениск страдает в 80–90% случаев. Разрывы наружного мениска встречаются значительно реже (10–20%), однако именно они в большей степени негативно отражаются на последующей стабильности колена.

Чаще всего в клинической практике встречается непрямой механизм травмы (например, при быстром повороте на месте, ударе по мячу, танцах вприсядку или падении на ногу):

1. Ротационный механизм (самый распространенный). Возникает при резком развороте туловища, когда стопа жестко зафиксирована, а колено находится в согнутом положении.
2. Раздавливающий механизм. Характерен для прыжков с высоты на прямые ноги или при резком разгибании из положения «сидя на корточках».

Существует четкая биомеханическая закономерность: чем сильнее согнут сустав в момент нанесения травмы, тем больше кзади будет располагаться зона разрыва.

Диагностика и догоспитальная помощь

На догоспитальном этапе при возникновении «блокады» сустава требуется немедленная иммобилизация и госпитализация в травматологический стационар. Любые попытки самостоятельно устранить «блок» категорически противопоказаны, так как это ведет к дополнительным разрушениям мениска и суставного хряща.

Для точной постановки диагноза применяют несколько методов:

• Рентгенография (в двух стандартных проекциях). Сама хрящевая ткань рентгенонегативна, поэтому разрыв на снимке не увидеть. Однако исследование строго обязательно для исключения другой костной патологии.
• УЗИ и МРТ. Современные неинвазивные методы. Они отлично показывают кистозное перерождение (которое часто поражает наружный мениск из-за постоянной микротравматизации).
• Артроскопия. Единственный метод, обеспечивающий абсолютную (максимальную) точность диагностики, недостижимую для любых радиологических исследований.

Контрастная артрография и пневмоартрография в настоящее время практически полностью вытеснены из практики.

Почему необходима операция

Откладывать лечение недопустимо. При малоактивном образе жизни пациент может долго не замечать серьезных нарушений, испытывая лишь эпизодические боли при нагрузке и скопление жидкости. Ошибочная тактика — лечиться только противовоспалительными препаратами (НПВС) и физиопроцедурами, так как они дают лишь кратковременный эффект.

Без операции поврежденный мениск подвергается дегенерации и начинает механически разрушать суставной хрящ. Это поддерживает болевой синдром, ведет к быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, развитию мышечных атрофий и контрактур. Абсолютное правило: при установленном диагнозе разрыва лечение должно быть только оперативным.

Устаревший метод открытой хирургии (артротомия с тотальной или секторальной менискэктомией) уходит в прошлое из-за высокой травматичности, трудностей полноценной ревизии сустава и необходимости длительной разгрузки ноги (до 3–4 недель).

Современный стандарт — артроскопия. Она позволяет провести «точечное» вмешательство без повреждения жизнеспособных структур:

• При свежих травмах в кровоснабжаемой (паракапсулярной) зоне разрыв скрепляют швами или специальными скобками.
• Резецируют исключительно нежизнеспособные фрагменты, выравнивая край.
• Попутно удаляют рубцовые ткани, хондромные тела и фрагменты поврежденного хряща.

После артроскопической менискэктомии дозированная нагрузка разрешена уже на 3–5 сутки, а полная — через 7–10 дней. В перспективе активно развивается методика эндопротезирования менисков.

Этапы консервативной реабилитации

Консервативный этап и восстановление проходят по индивидуальной программе, составленной врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врачом ЛФК.

Период иммобилизации (домашняя реабилитация, до 6 недель): Нога фиксируется гипсовой повязкой или ортезом строго в положении разгибания. Пациент передвигается с дополнительной опорой на костыли. Для улучшения кровообращения, уменьшения отека и профилактики мышечной атрофии назначают возвышенное положение конечности, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, а также активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах.

Постиммобилизационный период (амбулаторная реабилитация): Цель этого этапа — вернуть полную опороспособность и функцию сустава. В программу включают:

1. Для восстановления сгибания и разгибания: облегченные динамические упражнения, лечение положением (постуральную коррекцию) и ЛФК в бассейне.
2. Для нормализации тонуса мышц и кровотока: пассивную механотерапию, прессотерапию, а также ручной массаж ноги или лечебный подводный душ-массаж.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Классификация повреждений менисков по ЦИТО им. Н.Н. Приорова.
• Особенности кровоснабжения и заживления паракапсулярной зоны мениска.
• Кистозное перерождение наружного мениска на фоне микротравматизации.
• Техника наложения пневматической повязки по Л.Л. Силину.
• Перспективы и методики эндопротезирования менисков.

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.