Дифференциальная диагностика: травмы мышц
Симптоматика повреждений сухожилий часто перекликается с травмами самих мышечных брюшек.
Например, при разрыве двуглавой мышцы плеча (вследствие форсированной нагрузки или прямого удара по напряженной мышце) пациент слышит хруст и чувствует острую боль, аналогичную сухожильному разрыву, хотя и менее выраженную. На месте травмы образуется гематома и локальная болезненность.
- Важный отличительный признак: пальпация по ходу сухожилий остается безболезненной, а боль усиливается только при напряжении самой мышцы.
- При частичном разрыве двуглавой мышцы во время ее сокращения можно прощупать натяжение сухожилия.
Другой пример — разрыв подошвенной мышцы. Основной жалобой становится глубокая, ноющая боль в голени, нарастающая при ходьбе. Лечение здесь консервативное: физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), анальгетики и обязательная разгрузка (используется обувь на устойчивом высоком каблуке).
Особое место занимает мышечная грыжа — патология, возникающая при частичном повреждении мышцы и сопутствующем полном разрыве покрывающей ее фасции.
- Чаще всего локализуется на наружной поверхности бедра и голени.
- Образование имеет эластичную консистенцию.
- Специфический симптом: грыжевое выпячивание увеличивается, когда мышца расслаблена, и уменьшается (прячется) при ее напряжении. Пальпаторно можно определить фасциальный дефект («грыжевые ворота»).
Классификация повреждений сухожилий
По отношению к внешней среде травмы сухожильного аппарата разделяют на две большие группы:
- Открытые повреждения. Сопровождаются нарушением целостности кожных покровов. Как правило, это результат рубленых или резаных ран. Характерная особенность открытых травм — они очень часто сочетаются с повреждением проходящих рядом сосудов, нервных стволов и костей.
- Закрытые (подкожные) повреждения. Кожные покровы остаются целыми. В клинической практике такие разрывы наиболее типичны для сухожилий разгибателей. Основным механизмом травмы выступает либо резкое, внезапное мышечное сокращение, либо сильный удар тупым предметом по конечности.
Клиническая картина и принципы диагностики
При полном разрыве сухожилия происходит характерное смещение его проксимального конца (части, которая связана с мышечным брюшком). Из-за тяги мышцы он «ускользает» по ее ходу. Если хирургическое вмешательство откладывается, со временем на этом оторванном конце формируется рубцовое утолщение. В дальнейшем это утолщение нередко спаивается с окружающим сухожильным влагалищем, что делает операцию более сложной.
Общий алгоритм диагностики таких травм аналогичен алгоритму при мышечных повреждениях:
- Клинически: врач выявляет грубое нарушение функции соответствующей мышцы и видимую деформацию в зоне повреждения.
- Инструментально: для точной оценки дефекта, степени смещения и состояния окружающих тканей применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Хирургическое лечение и сухожильный шов
Тактика восстановления функции мышцы напрямую зависит от локализации травмы, точного уровня повреждения и времени, которое прошло с момента разрыва.
Основные варианты оперативного вмешательства:
- Сшивание разорванных концов сухожилия (самый частый и востребованный метод).
- Пластика сухожилия (тендопластика).
- Подшивание сухожильного конца непосредственно к кости (в место прежнего анатомического прикрепления или в новую точку).
Особое внимание хирурги уделяют так называемой «критической зоне». Этим термином обозначают область сухожильных влагалищ пальцев кисти. Именно здесь сшивание сухожилий дает наихудшие функциональные результаты из-за высокого риска образования спаек.
Идеальный шов сухожилия должен быть простым в исполнении, прочно удерживать концы от расхождения, не допускать их разволокнения, не препятствовать свободному скольжению во влагалище и, что крайне важно, минимально нарушать кровоснабжение ткани.
Среди специальных швов выделяют внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы (например, нить почти полностью скрыта внутри ствола).
- Шов Кюнео — отличается высочайшей прочностью, но имеет серьезный недостаток: он резко нарушает кровоснабжение, ухудшая регенерацию.
- Шов Розова — считается наименее травматичным из внутриствольных вариантов.
Для запоминания поведения мышечной грыжи: «Мышца напрягается — грыжа скрывается, мышца расслабляется — грыжа появляется».
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли лечить полные разрывы сухожилий или мышц консервативно?
Лечение полных разрывов (например, двуглавой мышцы плеча) проводится оперативно по общим правилам. Консервативное лечение применяется при частичных разрывах или травмах специфических мышц (например, подошвенной).
Что будет, если не сшить сухожилие при полном разрыве?
Проксимальный конец сильно сместится по ходу мышцы, со временем утолщится и спаяется с сухожильным влагалищем, что приведет к стойкой утрате функции и потребует сложной тендопластики.
В чем недостаток шва Кюнео, несмотря на его высокую прочность?
Шов Кюнео резко нарушает локальное кровоснабжение сшиваемого сухожилия, что крайне неблагоприятно влияет на процесс тканевой регенерации.
Какие группы специальных сухожильных швов существуют?
Их делят на три группы: внутриствольные неснимаемые адаптирующие, проксимальные блокирующие (с трансфиксацией) и удаляемые (вытягиваемые) швы.
Что ещё разобрать по теме
- Консервативное лечение разрыва подошвенной мышцы: схемы ФТЛ
- Осложнения мышечных грыж: асептическое воспаление в грыжевых воротах
- Техника наложения шва Розова и его современные модификации
- Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий
- Методика удаления вытягиваемых сухожильных швов
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Повреждения сухожилий» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.