Диагностика и догоспитальная помощь
Клиническая диагностика базируется на оценке двигательной функции: если пациент не способен осуществить спонтанное подошвенное сгибание стопы, это прямо указывает на полный разрыв самого сухожилия либо трехглавой мышцы голени. В тех случаях, когда клиническая картина стерта или вызывает сомнения, целесообразно использовать инструментальные методы — ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
На догоспитальном этапе крайне важно правильно зафиксировать поврежденную конечность. Для транспортной иммобилизации используют лестничные шины.
- Границы наложения шины: от кончиков пальцев стопы до верхней или средней трети бедра (по передней поверхности).
- Положение конечности: голеностопный сустав выводится в положение максимального подошвенного сгибания (эквинус), а коленный сустав слегка сгибается. Это необходимо для снятия натяжения с поврежденных тканей.
Тактика при открытых и частичных повреждениях
Лечебная тактика строго зависит от характера травмы.
Открытые повреждения Подлежат исключительно оперативному лечению. Во время первичной хирургической обработки (ПХО) концы сухожилия сшиваются «конец в конец». Для этого применяется шов Кюнео, который хирурги обязательно дополняют П-образными и узловыми швами для надежности. Если рана осложненная (имеется сильное загрязнение или размозжение тканей), немедленное сшивание противопоказано. Восстановление сухожилия откладывают до полного купирования инфекции и заживления кожных покровов.
Частичные закрытые повреждения В этом случае показана консервативная терапия:
- Накладывается гипсовая повязка от середины бедра до пальцев стопы.
- Конечности придают специфическое положение: легкое сгибание голени и эквинусное положение стопы. Такая позиция обеспечивает максимальное расслабление икроножной мышцы.
- Спустя 3 недели коленный сустав освобождают от иммобилизации, а стопу крайне аккуратно переводят в нейтральное анатомическое положение.
- К концу 6-й недели гипсовую повязку снимают полностью.
Хирургическое лечение полных разрывов
При полных разрывах консервативное ведение неэффективно, показана операция. Выбор методики зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы.
Если пациент поступил в ранние сроки, хирурги накладывают закрытый шов по С.П. Гиршину.
Если травма застарелая (прошло 2 недели и более), концы сухожилия подвергаются вторичным рубцовым изменениям. Сшить их в закрытую уже невозможно, поэтому врачи прибегают к пластике. Наиболее распространенной методикой является ахиллопластика по В.А. Чернавскому.
Этапы пластики по Чернавскому:
- Рубцово-измененные концы сухожилия иссекаются.
- Из апоневроза икроножной мышцы выкраивается языкообразный лоскут (он сохраняет анатомическую связь с проксимальным концом).
- Этот лоскут вшивается в дистальный конец поврежденного сухожилия.
После операции накладывается гипс (от середины бедра до пальцев, в дальнейшем границы иммобилизации могут быть изменены — от верхней трети голени до пальцев). Конечность фиксируют в положении эквинуса со сгибанием колена до угла 150°. Через 3 недели стопу возвращают в нормальное положение. Общий срок иммобилизации после пластики составляет от 6 до 8 недель.
Реабилитация
Восстановительные мероприятия начинаются еще в периоде иммобилизации и продолжаются после снятия гипса.
- В гипсе: пациенту назначают лечебную физическую культуру (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).
- После снятия гипса: проводится постепенная, дозированная разработка движений в голеностопном суставе. Особое внимание уделяется тренировке и укреплению трехглавой мышцы голени (m. triceps surae), так как она обеспечивает основную функцию восстановленного комплекса.
Вопросы с занятий и экзамена
Как клинически отличить полный разрыв ахиллова сухожилия?
Основным признаком является отсутствие у пациента возможности выполнить спонтанное подошвенное сгибание стопы.
В каком положении нужно иммобилизировать ногу при первой помощи?
Конечность фиксируют лестничной шиной при легком сгибании коленного сустава и максимальном подошвенном сгибании стопы.
Почему при застарелых разрывах нельзя просто сшить концы сухожилия?
Спустя 2 недели и более развиваются вторичные рубцовые изменения тканей, поэтому выполнить закрытое сшивание невозможно и требуется ахиллопластика.
Для чего стопу фиксируют в эквинусном (подошвенном) сгибании?
Это положение позволяет максимально расслабить икроножную мышцу и снять натяжение с разорванных концов сухожилия.
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения шва Кюнео
- Особенности закрытого шва по С.П. Гиршину
- Биомеханика языкообразного лоскута при ахиллопластике по Чернавскому
- Протоколы ФТЛ и ЛФК после снятия гипсовой повязки
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Разрыв ахиллова сухожилия» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.