Общая характеристика заболевания
Почечноклеточный рак развивается из эпителия проксимальных канальцев почки и кодируется по МКБ как С64. Буква С в классификации в большинстве случаев (более 90%) обозначает злокачественные онкологические заболевания, однако есть исключения: например, карцинома in situ, которая по определению не является инвазивной, кодируется буквой D. Этой же буквой обозначают доброкачественные образования и находки, по которым еще не получено гистологическое заключение.
Отдельно следует различать почечноклеточный рак и переходноклеточный рак почки, который возникает из эпителия чашечно-лоханочной системы. Это принципиально другая нозология со своим клиническим течением, и в рамках данной темы рассматривается только почечноклеточный рак (С64).
Эпидемиология и факторы риска
Почечноклеточный рак относится к относительно редким опухолям и составляет около 4-5% от всех онкологических заболеваний. В последние годы отмечается рост выявляемости, что связано скорее с улучшением диагностических методов, а не с истинным увеличением заболеваемости.
К факторам риска относят:
- мужской пол (хотя в клинической практике нередко встречаются и женщины);
- курение;
- ожирение;
- артериальную гипертензию (гипертоническую болезнь) различной этиологии;
- длительный программный гемодиализ — у таких пациентов почки нередко подвергаются кистозному перерождению, из которого впоследствии может развиться опухоль.
Стадирование по системе TNM
Почечноклеточный рак, как и прочие солидные опухоли, стадируется по системе TNM:
- T — характеристика первичной опухоли;
- N — поражение регионарных лимфоузлов (поражение либо есть, либо нет);
- M — наличие отдаленных метастазов.
Наиболее частые локализации метастазов — легкие, кости, печень, а также контралатеральная почка и головной мозг. Чаще всего выявляются метастазы в легких, так как КТ грудной клетки выполняется практически всегда при стадировании. Метастазы в головном мозге выявляются существенно реже, поскольку КТ или МРТ головного мозга назначается не всем пациентам в рамках первичного обследования, хотя истинная частота поражения может быть сопоставимой. Возможны и редкие локализации метастазирования, в том числе в поверхностных лимфоузлах, что требует гистологического подтверждения при подозрении на иную первичную опухоль.
Клиническая картина
Симптоматика почечноклеточного рака долгое время остается скрытой: пациент может не предъявлять жалоб до тех пор, пока опухоль не достигнет значительных размеров. При прогрессировании появляются:
- боли в поясничной области;
- гематурия (кровь в моче);
- артериальная гипертензия;
- паранеопластический синдром при распространенном процессе — потеря веса, интоксикация, артралгии и другие общие проявления.
Указанные симптомы неспецифичны и чаще возникают уже при распространенном заболевании, поэтому значительная часть опухолей выявляется случайно при обследовании по другому поводу.
Диагностика
Чаще всего образование в почке впервые обнаруживают при УЗИ, выполняемом по другим показаниям. Опухолевая ткань, в отличие от простых кист, обычно имеет собственный кровоток, что видно при допплеровском исследовании: активно и обильно кровоснабжаемое образование с высокой вероятностью является опухолью, поскольку рост новообразования требует постоянного притока крови и питательных веществ.
Золотым стандартом диагностики служит КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием, применяемая как для подтверждения диагноза, так и для планирования хирургического лечения.
Для оценки кистозных образований почки используется шкала Bosniak (аналог шкалы TI-RADS для щитовидной железы):
- Bosniak 1 — простая киста;
- Bosniak 2 — киста с минимальными изменениями;
- Bosniak 3-4 — высокая вероятность злокачественности, практически во всех случаях показано хирургическое лечение.
Отдельно выделяют ангиомиолипому — доброкачественное образование почки, не требующее хирургического вмешательства, за исключением случаев большого размера или клинической симптоматики (в таких случаях выполняется органосохраняющая операция). ПЭТ и МРТ малоинформативны при раке почки и используются ограниченно.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения локализованного почечноклеточного рака. Объем операции зависит от размера и расположения опухоли:
- резекция почки (органосохраняющая операция) — при небольшом объеме поражения;
- нефрэктомия (полное удаление почки) — при большом объеме поражения;
- тромбэктомия — дополнительное удаление опухолевых тромбов из почечных сосудов при их вовлечении в процесс.
Окончательный диагноз устанавливается только по результатам гистологического исследования операционного материала, поскольку образование, подозрительное на опухоль при визуализации, может оказаться доброкачественным, например онкоцитомой — образованием, визуально напоминающим злокачественную опухоль, но не способным метастазировать.
Биопсия почки выполняется относительно редко, преимущественно у пациентов старческого возраста, которым операция противопоказана по общему состоянию. При единичных метастазах у пациентов с единственной почкой возможно удаление первичной опухоли (резекция) и метастаза с сохранением почечной функции, что предпочтительнее последующего диализа. При отсутствии показаний к радикальному лечению и небольших бессимптомных образованиях у соматически тяжелых пациентов применяется динамическое наблюдение, в редких случаях — аблация.
Системная терапия метастатического рака почки
Метастатический почечноклеточный рак отличается резистентностью к стандартным методам лечения:
- лучевая терапия практически не применяется, за исключением паллиативного облучения костных метастазов для уменьшения болевого синдрома;
- классическая химиотерапия неэффективна, так как клетки почечноклеточного рака экспрессируют белки множественной лекарственной устойчивости.
Основу лечения составляет таргетная терапия, воздействующая на две ключевые мишени:
- VEGFR (рецептор фактора роста эндотелия сосудов) — опухоль почки активно стимулирует ангиогенез, и препараты этой группы (сунитиниб, пазопаниб и другие ингибиторы тирозинкиназы) подавляют рост новых сосудов;
- mTOR (мишень рапамицина) — регулирует клеточный рост; ингибиторы mTOR (эверолимус) и новые ингибиторы VEGFR применяются в таблетированной форме, что облегчает длительную терапию.
Терапия носит длительный, непрерывный характер и направлена на торможение роста опухоли, а не на достижение полного излечения. Дополнительно применяется иммунотерапия ингибиторами контрольных точек — ниволумабом, пембролизумабом, воздействующими на рецептор PD-1 (программируемая смерть клеток 1 типа), что восстанавливает противоопухолевый иммунный ответ. Используются комбинации, в том числе пембролизумаб с ингибиторами тирозинкиназы. Иммунотерапия переносится пациентами тяжелее, чем таргетная терапия, и сопровождается собственным спектром побочных эффектов.
Ключевые моменты
- Почечноклеточный рак (С64) развивается из эпителия проксимальных канальцев и отличается от переходноклеточного рака чашечно-лоханочной системы.
- Основные факторы риска — курение, ожирение, артериальная гипертензия и длительный гемодиализ.
- Заболевание стадируется по системе TNM; наиболее частые метастазы — в легких, костях, печени и головном мозге.
- Клиническая картина долго остается бессимптомной, большинство опухолей выявляются случайно при УЗИ.
- Золотой стандарт диагностики — КТ с контрастированием; кистозные образования оцениваются по шкале Bosniak.
- Хирургическое лечение (резекция или нефрэктомия) остается основным методом, окончательный диагноз устанавливается только гистологически.
- Опухоль резистентна к лучевой и классической химиотерапии.
- Системное лечение метастатической болезни включает таргетную терапию (ингибиторы VEGFR и mTOR) и иммунотерапию ингибиторами PD-1.