Рак предстательной железы: диагностика и выбор тактики
Пациент 60 лет с жалобами на учащённое мочеиспускание, затруднённое начало мочеиспускания и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря на фоне хронического цистита требует последовательного обследования. Первым этапом выполняется цистоскопия для оценки состояния мочевого пузыря. При подозрении на патологию предстательной железы назначается МРТ органов малого таза, причём визуализация предстательной железы и мочевого пузыря проводится раздельно, поскольку контрастный препарат накапливается в этих органах по-разному.
При выявлении признаков злокачественной опухоли выполняется биопсия предстательной железы. Обязательным первым шагом при подозрении на рак предстательной железы является анализ крови на ПСА — в разобранном случае его уровень составил 175 нг/мл, что явно указывало на онкологический процесс.
- При жалобах на боли в костях, которые не поддаются лечению у невролога, целесообразно выполнить остеосцинтиграфию для исключения метастатического поражения.
- При солитарном симптомном метастазе в кости применяется лучевая терапия на очаг для его разрушения и уменьшения симптомов.
- При молодом возрасте пациента и единичном метастазе возможна химиотерапия таксотером (около 6 курсов) с последующей оценкой эффекта и облучением регионарных зон и предстательной железы при полном ответе.
Сочетанная онкопатология: рак предстательной железы и мочевого пузыря
У пациента 59 лет с затруднённым мочеиспусканием, увеличенной бугристой предстательной железой при пальцевом ректальном исследовании и изменениями костного рисунка лобковых и седалищных костей на рентгене алгоритм включает определение ПСА, затем МРТ. При выявлении изменений костной структуры по рентгену обязательно проводится уточняющее исследование (остеосцинтиграфия или КТ), поскольку рентгенография недостаточно информативна и не позволяет достоверно отличить метастазы от остеопороза или последствий старых переломов.
При обнаружении на цистограмме дефекта наполнения с неровными контурами необходима цистоскопия с биопсией для верификации процесса. В разобранном случае выявлен сопутствующий рак мочевого пузыря язвенной формы. Тактика при сочетании двух опухолей зависит от гистологического типа и глубины инвазии:
- Комплексное облучение предстательной железы и мочевого пузыря возможно только при плоскоклеточном компоненте опухоли мочевого пузыря, поскольку плоскоклеточный рак лучше отвечает на лучевую терапию, в отличие от более типичного переходно-клеточного рака.
- При поверхностном поражении мочевого пузыря выполняется трансуретральная резекция (ТУР), лучевая терапия на предстательную железу временно откладывается во избежание дополнительного повреждения мочевого пузыря.
- Допустима комбинация гормональной терапии аналогами ЛГРГ для предстательной железы и химиотерапии (около 6 курсов) для мочевого пузыря — одновременное лечение двух онкологических локализаций не противопоказано.
Почечноклеточный рак: от случайной находки до метастатического процесса
У пациентки 52 лет с резкими болями в поясничной области, кровянистыми выделениями, слабостью, снижением аппетита и похудением на 5 кг за 3 месяца при положительном симптоме Пастернацкого и пальпируемом надключичном лимфоузле выполняется КТ органов брюшной полости. Выявлено образование правой почки 10 на 7 см с инвазией в чашечно-лоханочную систему, а также очаги в печени и поражённый лимфоузел — признаки метастатического процесса.
При подозрении на метастазирование биопсия предпочтительнее нефрэктомии: гистологически подтверждён светлоклеточный почечноклеточный рак. Биопсия надключичного лимфоузла обязательна для исключения второй первичной опухоли (например, метастаза рака молочной железы). Лечение комбинированное: при операбельности возможна цитoредуктивная нефрэктомия, но системная терапия (таргетная или иммунотерапия) требуется в любом случае из-за наличия отдалённых метастазов.
В противоположность этому случаю, у пациентки 45 лет со случайно выявленным при УЗИ образованием левой почки диаметром 2 см по КТ определено образование с ровным чётким контуром, незначительно накапливающее контраст в центре — ангиомиолипома, доброкачественная опухоль, не требующая удаления при небольшом размере и бессимптомном течении.
Неонкологическая патология в практике онкоуролога
Важно уметь дифференцировать онкологические и неонкологические причины схожих симптомов. У пациентки 55 лет с примесью крови в моче, болями в пояснице и положительным симптомом поколачивания справа при УЗИ образования в почке не выявлено, обнаружен конкремент между лоханкой и мочеточником — причина гематурии и боли это мочекаменная болезнь, не онкологическое заболевание, требующее наблюдения уролога.
У мужчины 34 лет, работающего на производстве анилиновых красителей, с жалобами на учащённое мочеиспускание и боли внизу живота, при микрогематурии (эритроциты 8 в поле зрения) контакт с анилиновыми красителями является известным фактором риска рака мочевого пузыря. При цистоскопии выявлены образования по типу «цветной капусты», МРТ показало инвазию до паравезикальной клетчатки. Гистологически подтверждён переходно-клеточный рак с инвазией до мышечного слоя. Тактика у молодого сохранного пациента предполагает неоадъювантную терапию с последующей попыткой органосохраняющего хирургического лечения и формированием резервуара для сохранения качества жизни.
Редкие локализации и первично-метастатические опухоли
Рак полового члена — редкая патология, преимущественно плоскоклеточная по гистологическому типу, встречающаяся в основном у пожилых мужчин. Плоскоклеточный рак этой локализации плохо отвечает на химиотерапию, предпочтительны хирургическое удаление (частичное или полное) и обязательная оценка паховых лимфоузлов из-за высокого риска регионарного метастазирования.
Отдельного внимания заслуживает ситуация, когда опухоль одной локализации прорастает соседний орган — например, аденокарцинома прямой кишки с прорастанием предстательной железы. Лечение в таких случаях определяется первичной локализацией опухоли, а при обширном распространении процесса начинают с неоадъювантной химиотерапии для уменьшения объёма перед хирургическим этапом.
Принципиально важно различать понятия:
- Первично-метастатическая опухоль — известна локализация первичного очага, уже давшего отдалённые метастазы.
- Опухоль из невыявленного первичного очага — обнаружены только метастазы без установленной первичной локализации; часто подозревается происхождение из желудочно-кишечного тракта.
В обоих случаях пациент не остаётся без лечения: проводится морфологическая верификация доступного очага, и подбирается терапия, перекрывающая наиболее вероятные локализации. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности, даже после множества предшествующих линий терапии.
Ключевые моменты
- При подозрении на рак предстательной железы первым обязательным исследованием является анализ крови на ПСА.
- МРТ органов малого таза у мужчин требует раздельной оценки предстательной железы и мочевого пузыря из-за различной кинетики накопления контраста.
- Боли в костях, не отвечающие на лечение у невролога, требуют исключения метастатического поражения с помощью остеосцинтиграфии.
- Солитарные симптомные костные метастазы подлежат локальному облучению, при благоприятном ответе возможно радикальное лечение.
- Сочетание двух онкологических заболеваний не исключает комбинированного лечения каждой из локализаций.
- Любой подозрительный очаг (лимфоузел, образование) должен быть морфологически верифицирован для исключения второй первичной опухоли.
- Ангиомиолипома почки — доброкачественная случайная находка, не требующая вмешательства при небольшом размере.
- Контакт с анилиновыми красителями — значимый профессиональный фактор риска рака мочевого пузыря.