Определение онкологии и ее границы
Онкология — раздел медицины, изучающий доброкачественные и злокачественные опухоли, механизмы их возникновения и развития, а также методы профилактики, диагностики и лечения. В клинической практике врача-онколога основное внимание уделяется именно методам диагностики и лечения, тогда как молекулярные механизмы канцерогенеза рассматриваются реже и носят скорее теоретический характер.
Онкология как специальность занимается преимущественно солидными опухолями — новообразованиями, возникающими из «твердых» тканей и органов, которые можно визуализировать и пальпировать. Заболевания крови и лимфатической системы относятся к компетенции гематологии, которая выделилась в самостоятельную специальность. Несмотря на то что схемы лекарственного лечения могут частично совпадать, подходы к ведению пациентов принципиально различаются, поэтому при выявлении лимфомы онколог направляет пациента к гематологу, а при обнаружении солидного метастаза в лимфоузле гематолог передает больного онкологу.
Внутренняя структура онкологии
Онкология включает множество узких специализаций, каждая из которых занимается определенной группой опухолей:
- новообразования мочевыводящих путей и половых органов у мужчин лечит онкоуролог;
- опухоли женских половых органов — онкогинеколог;
- новообразования глаза — онкоофтальмолог;
- первичные опухоли центральной нервной системы (глиобластомы, астроцитомы) лечит нейрохирург, а не онколог общего профиля.
Важное терминологическое уточнение: термин «рак» применим только к злокачественным опухолям, развивающимся из эпителиальной ткани. Выражения «рак крови» или «рак головного мозга» некорректны — в этих случаях говорят о лимфоме, лейкозе или о злокачественных новообразованиях соответствующей нервной ткани. Исключение закрепилось исторически для почечно-клеточного рака, который по происхождению не является эпителиальным в классическом понимании, но традиционно называется раком почки.
Этиология злокачественных опухолей
В большинстве случаев точная причина развития конкретной опухоли остается неизвестной, однако выделены факторы риска, достоверно повышающие вероятность заболевания: курение, канцерогенные химические соединения, ионизирующее излучение. Среди доказанных механизмов особо выделяют два направления — мутационную и вирусную теории канцерогенеза.
Мутационная теория связывает развитие опухолей с наследуемыми генетическими изменениями. Классический пример — мутации генов BRCA1/BRCA2, достоверно повышающие риск рака молочной железы и рака яичников у женщин, а у мужчин — риск рака предстательной железы. Выявление значимых мутаций важно не только прогностически: на их основе разрабатываются таргетные препараты, например олапариб, повышающий эффективность лечения у носителей мутации BRCA.
Вирусная теория описывает группу онковирусов с доказанной канцерогенной ролью:
- вирус Эпштейна-Барр — связан с лимфомой Ходжкина, лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой;
- вирус папилломы человека (ВПЧ) — вызывает рак шейки матки, а также более редкие опухоли полового члена, анального канала и влагалища; вакцинация существенно снижает этот риск;
- вирус клеток Меркеля — ассоциирован с редким и агрессивным раком из придатков кожи;
- вирусы гепатитов B и C — повышают риск гепатоцеллюлярной карциномы, которая может развиваться как у молодых пациентов (агрессивное течение), так и на фоне цирроза печени.
Предраковые состояния
Предраковые изменения делятся на два типа. Факультативные предраки (дисплазии, полипы и подобные изменения) встречаются часто и требуют наблюдения, при необходимости — хирургического удаления. Облигатные предраки с высокой вероятностью (около 90%) переходят в злокачественную опухоль, но встречаются существенно реже и, как правило, носят наследственный характер: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, синдром Линча.
Диагностика в онкологии
Большинство онкологических заболеваний протекает бессимптомно на ранних стадиях, поэтому важную роль играет диспансеризация как инструмент раннего выявления. Классический пример скрининга — определение простатического специфического антигена (ПСА) у мужчин старшего возраста с последующим уточнением данных методом магнитно-резонансной томографии предстательной железы.
Основу визуализации составляют компьютерная томография (КТ) и МРТ, однако для ряда локализаций предпочтительно ультразвуковое исследование (щитовидная железа, яичники). Для стандартизации описания результатов используются специальные шкалы градации, например:
- TI-RADS — для щитовидной железы;
- BI-RADS — для молочной железы;
- PI-RADS — для предстательной железы.
Эти шкалы градируются от 1 (вероятно доброкачественное образование) до 5 (высокая вероятность злокачественности), но окончательный диагноз устанавливается только на основании гистологического заключения, получаемого при биопсии. Инструментальные методы, включая ПЭТ-КТ, дают основания для подозрения, но не заменяют морфологическую верификацию, необходимую для назначения лекарственного противоопухолевого лечения.
Принципы лечения
Хирургическое удаление опухоли остается золотым стандартом лечения большинства солидных новообразований при условии операбельности и удовлетворительного соматического статуса пациента. Лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная терапия) применяется в нескольких режимах:
- неоадъювантная терапия — проводится до операции для уменьшения размера опухоли;
- адъювантная терапия — назначается после операции для элиминации возможных остаточных опухолевых клеток;
- самостоятельное лекарственное лечение — применяется при распространенном процессе с множественными метастазами, когда хирургическое удаление всех очагов невозможно.
При единичных отдаленных метастазах в сочетании с резектабельной первичной опухолью возможно комбинированное хирургическое лечение нескольких локализаций одновременно, однако при множественном метастатическом поражении приоритет отдается системной лекарственной терапии.
Ключевые моменты
- Онкология занимается преимущественно солидными опухолями; заболевания крови и лимфы относятся к гематологии.
- Внутри онкологии существуют узкие специализации — онкоурология, онкогинекология, онкоофтальмология, нейрохирургия для опухолей ЦНС.
- Термин «рак» применим только к эпителиальным злокачественным опухолям; выражения «рак крови» и «рак головного мозга» некорректны.
- Основные доказанные механизмы канцерогенеза — мутационная теория (BRCA1/2 и другие) и вирусная теория (ВЭБ, ВПЧ, вирус клеток Меркеля, гепатиты B и C).
- Предраки делятся на факультативные (частые, требуют наблюдения) и облигатные (редкие, наследственные, с высоким риском малигнизации).
- Диспансеризация и скрининговые методы (например, ПСА) помогают выявлять бессимптомные онкологические заболевания на ранних стадиях.
- Диагноз устанавливается только на основании гистологического заключения, несмотря на информативность КТ, МРТ и ПЭТ-КТ.
- Хирургическое удаление опухоли — основной метод лечения; лекарственная терапия применяется как неоадъювантная, адъювантная терапия или как основной метод при распространенном процессе.