Общая характеристика заболевания
Рак мочевого пузыря развивается из слизистой оболочки мочевого пузыря и, как и большинство злокачественных новообразований, представляет собой строго эпителиальную опухоль. По МКБ-10 заболевание кодируется как C67.
Гистологически выделяют несколько типов опухоли:
- Переходноклеточный (уротелиальный) рак — наиболее частый гистологический вариант;
- Плоскоклеточный рак — встречается значительно реже;
- Аденокарцинома — наиболее редкий вариант.
Факторы риска
Основным и наиболее значимым фактором риска развития рака мочевого пузыря является курение, включая использование электронных сигарет, которые по степени риска не отличаются от обычных сигарет.
Дополнительные факторы риска включают:
- Хронический цистит — длительное воспаление слизистой повышает риск малигнизации;
- Контакт с ароматическими аминами — профессиональная вредность у работников лакокрасочных производств (в частности, контакт с анилином), что относит таких пациентов к группе повышенного риска.
Диагностика и макроскопическая картина
Особенность рака мочевого пузыря заключается в возможности диагностики непосредственно на амбулаторном приеме с помощью цистоскопии. При цистоскопическом исследовании опухоль часто имеет характерный внешний вид, напоминающий разрастания по типу «цветной капусты», а также может встречаться в виде ворсинчатых разрастаний.
Стадирование
Стадирование рака мочевого пузыря проводится по системе TNM (Tumor, Nodus, Metastasis), однако имеет свои особенности по сравнению с другими онкологическими локализациями. В частности, может выделяться стадия Ta — неинвазивная папиллярная карцинома, не прорастающая собственную пластинку слизистой оболочки мочевого пузыря, что является нетипичной для классической системы TNM градацией.
Внутрипузырная терапия: вакцина БЦЖ
Для лечения рака мочевого пузыря применяется внутрипузырное введение вакцины БЦЖ, механизм действия которой основан на формировании местного иммунного ответа, помогающего организму бороться с опухолевыми клетками. Точный механизм этого эффекта до конца не изучен.
Применение БЦЖ сопряжено с рядом организационных и клинических сложностей:
- Вакцина является живой, поэтому её введение требует наличия режимного кабинета и постоянного надзора за медицинским персоналом и пациентами;
- Существует высокий риск заражения туберкулёзом при нарушении режима работы с препаратом;
- Среди осложнений — различные воспалительные реакции, в том числе туберкулёзные нефриты и другие побочные эффекты;
- Несмотря на то что БЦЖ достаточно эффективно снижает риск рецидива и лечит рак мочевого пузыря, из-за сложности организации процедуры она применяется ограниченно, в частности, широко не используется в большинстве онкологических учреждений, где предпочтение отдаётся внутрипузырной химиотерапии.
Системная лекарственная терапия
Рак мочевого пузыря считается одной из наиболее сложных локализаций для лекарственного лечения, поскольку большинство стандартных схем химиотерапии построены на препаратах платины.
- Цисплатин обладает выраженной нефротоксичностью и противопоказан пациентам с низким клиренсом креатинина, так как способен привести к тяжёлому поражению почек;
- Карбоплатин обладает более мягким профилем токсичности по сравнению с цисплатином, однако при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин схемы с препаратами платины не назначаются вовсе;
- Альтернативой выступают ингибиторы иммунных контрольных точек — атезолизумаб и пембролизумаб. Согласно клиническим рекомендациям, в первой линии терапии эти препараты применяются только при наличии положительной экспрессии PD-L1, которая, по клиническому опыту, встречается менее чем у 10% пациентов;
- Во второй линии терапии (при прогрессировании на фоне другого лечения) иммунотерапия может применяться без учёта статуса PD-L1;
- При отсутствии показаний к комбинированным схемам возможно проведение химиотерапии в монорежиме (например, препаратами кабазитаксел или гемцитабин). Такое лечение носит преимущественно паллиативный характер и направлено на улучшение качества жизни пациента, а не на достижение полного излечения или значимого уменьшения опухоли.
Ключевые моменты
- Рак мочевого пузыря чаще всего представлен переходноклеточным (уротелиальным) раком, реже — плоскоклеточным раком и аденокарциномой.
- Основной фактор риска — курение, включая электронные сигареты; дополнительные факторы — хронический цистит и контакт с ароматическими аминами.
- Диагностика возможна при цистоскопии на амбулаторном приёме, опухоль часто имеет вид разрастаний типа «цветной капусты».
- Стадирование по TNM имеет особенности, включая выделение стадии Ta.
- Внутрипузырная вакцина БЦЖ эффективна, но требует режимного кабинета и несёт риск туберкулёзных осложнений, из-за чего применяется ограниченно.
- Большинство схем химиотерапии построены на препаратах платины, которые противопоказаны при низком клиренсе креатинина.
- Иммунотерапия (атезолизумаб, пембролизумаб) в первой линии требует наличия положительного статуса PD-L1.
- При невозможности стандартной терапии применяется паллиативная монохимиотерапия для улучшения качества жизни пациента.