Эпидемиология и морфология
Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеолярных ацинарных элементов и кодируется по МКБ как C61. Это одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний у мужчин в мире: ежегодно выявляется свыше 400 тысяч случаев, и эта цифра постоянно растет. В ряде стран заболевание занимает второе-третье место после рака легких и рака желудка. Рост выявляемости связан не с увеличением числа заболевших, а с улучшением качества диагностики, в первую очередь за счет скрининга по уровню ПСА. Большинство пациентов попадают к онкоурологу как случайная находка на фоне повышения ПСА.
Гистологически в 90% случаев это ацинарная аденокарцинома предстательной железы. Реже встречаются более агрессивные и редкие варианты, например нейроэндокринный рак, тактика лечения которого принципиально отличается от стандартной.
Факторы риска
- Пожилой возраст: более 75% случаев диагностируется у мужчин старше 65 лет, на мужчин моложе 65 приходится лишь около 7% случаев.
- Наследственная предрасположенность, в том числе мутация гена BRCA, встречается нечасто, но позволяет назначать специализированное лечение.
- Особенности питания: избыточное употребление животных жиров ухудшает всасывание витамина А и бета-каротина, которые являются фактором защиты от злокачественных новообразований, что повышает риск заболевания примерно в 2 раза.
- Вредные условия труда, в частности работа с кадмием или в резиновой промышленности.
- Курение не входит в факторы риска рака предстательной железы, в отличие от рака мочевого пузыря, однако остается вредной привычкой с другими рисками для здоровья.
Диагностика и стадирование
МРТ является золотым стандартом диагностики образований предстательной железы и позволяет четко визуализировать опухоль на фоне здоровой ткани. Заключения описываются по шкале PI-RADS (ПИ-РАДС) от 1 до 5 баллов; значения 3 и выше требуют дальнейшего внимания, особенно у молодых пациентов. При противопоказаниях к МРТ (металлоконструкции, кардиостимуляторы, непереносимость контраста) применяется комбинация ТРУЗИ (трансректального УЗИ) и КТ.
Стадирование проводится по классической системе TNM, а также с использованием шкалы Глисона. При биопсии простаты два наиболее характерных участка биоптата оценивают по пятибалльной шкале, где 1 балл соответствует наиболее высокой степени дифференцировки (доброкачественный вариант), а 5 баллов — наиболее низкой степени дифференцировки. Сумма двух оценок составляет индекс Глисона от 2 до 10 баллов. Чем выше показатель, тем хуже прогноз и выше вероятность метастазирования. В клинической практике чаще встречаются показатели 6-9 баллов.
Биопсия предстательной железы является золотым стандартом морфологической верификации диагноза. Выполняется под контролем УЗИ трансректальным доступом, забирается стандартно 16 столбиков ткани из разных участков железы.
- Норма ПСА — ниже 4 нг/мл в любом возрасте.
- Любое повышение ПСА, особенно у молодых пациентов, требует дополнительного обследования.
- Около 95% случаев рака выявляется именно как случайная находка по уровню ПСА.
Особые гистологические находки
Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) — доброкачественное изменение ткани предстательной железы, не являющееся онкологической патологией и не требующее специфического лечения, но подлежащее строгому динамическому наблюдению урологом.
Заключение ASAP (атипическая мелкоацинарная пролиферация) означает, что морфолог не может достоверно определить злокачественность процесса. В таком случае показано повторение биопсии через 3-4 месяца после стихания воспалительных изменений, вызванных первой процедурой. Иногда для установления окончательного диагноза требуется несколько повторных биопсий.
Метастазирование и клиническая картина
Рак предстательной железы характеризуется выраженным тропизмом к костной ткани: при выявлении опухоли обязательно проводится остеосцинтиграфия для поиска костных метастазов, которые часто являются симптомными (болевыми) и требуют лучевой или иной терапии. Метастазы в лимфатические узлы и в кости редко сочетаются одновременно — обычно поражение затрагивает либо один, либо другой орган-таргет, сочетание возможно только при распространенном диссеминированном процессе.
На ранних стадиях заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно. При длительно существующей гиперплазии предстательной железы (аденоме простаты) пациенты могут жаловаться на задержку мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Появление крови в моче при любой выраженности доброкачественного процесса является тревожным симптомом и требует обязательного дополнительного обследования. При распространенном заболевании присоединяются общие онкологические симптомы, связанные с системным влиянием опухоли на организм.
Подходы к лечению
Выбор тактики зависит от распространенности процесса (местный или метастатический), возраста пациента и объема предстательной железы.
- Радикальная простатэктомия — золотой стандарт для пациентов моложе 70 лет с местным процессом; частое осложнение операции — недержание мочи, которое плохо корректируется и может сохраняться длительное время.
- Лучевая терапия предпочтительна у пациентов старшего возраста (ориентировочно 70-80 лет), сопровождается риском воспалительных осложнений (ректиты, циститы).
- Брахитерапия — внутритканевая лучевая терапия с введением радиоактивных зерен непосредственно в ткань железы; метод имеет ограничения по возрасту и требует объема железы менее 40 см3.
- Гормональная терапия (агонисты гонадолиберина, антиандрогены) эффективна до развития кастрат-резистентного рака предстательной железы.
- При кастрат-резистентном раке применяется химиотерапия (доцетаксел, кабазитаксел), костно-модифицирующие агенты (золедроновая кислота) при поражении костей, а также радионуклидная терапия (лютеций, стронций).
Ключевые моменты
- Рак предстательной железы (C61) — одна из самых частых онкопатологий у мужчин, в 90% случаев представлен ацинарной аденокарциномой.
- Основные факторы риска: пожилой возраст, наследственность, избыток животных жиров в пище, вредные условия труда; курение не является фактором риска.
- Норма ПСА — ниже 4 нг/мл в любом возрасте; МРТ с оценкой по PI-RADS — золотой стандарт диагностики.
- Биопсия с оценкой по шкале Глисона (2-10 баллов) определяет прогноз и тактику наблюдения или лечения.
- Заболевание часто метастазирует в кости, реже сочетанно в лимфоузлы и кости одновременно.
- Кровь в моче при любой степени гиперплазии простаты всегда патологический признак.
- Радикальная простатэктомия показана пациентам младше 70 лет, лучевая терапия и брахитерапия — пожилым пациентам.
- При кастрат-резистентном раке применяют химиотерапию, костно-модифицирующие препараты и радионуклидную терапию.