Определение и этиология
Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание относится к наиболее частым причинам острого живота и требует своевременной диагностики, поскольку запоздалое вмешательство может привести к тяжёлым осложнениям и летальному исходу. Отдельно выделяют осложнённый острый аппендицит, при котором имеются признаки распространения инфекции в брюшной полости: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
К основным причинам развития воспаления относят:
- копролиты (каловые камни) и обтурацию просвета отростка;
- глистную инвазию и пищевые массы;
- лимфоидную гипертрофию стенки отростка;
- новообразования;
- обсеменение микрофлорой — E. coli, стрептококки, бактероиды и другие возбудители.
Классификация
По морфологическим изменениям выделяют несколько форм заболевания:
- Катаральный — начальная стадия с изменениями преимущественно в слизистой оболочке.
- Флегмонозный — острое воспаление с выраженным отёком, скоплением гноя и фибринозными наложениями на серозе.
- Гангренозный — тромбоз сосудов брыжеечки отростка с некрозом тканей; высокий риск перитонита и летального исхода.
- Вторичный — воспалительная реакция в сосудах червеобразного отростка вследствие заболевания соседних органов; аппендэктомия, как правило, не показана.
- Эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозного воспаления, при которой рубцовый процесс или каловый камень формируют замкнутую полость, заполненную гноем.
Осложнения
К наиболее значимым осложнениям относят:
- перфорацию червеобразного отростка;
- аппендикулярный инфильтрат — дооперационно выявляемый при УЗИ или КТ либо обнаруживаемый интраоперационно (рыхлый или плотный);
- периаппендикулярный абсцесс;
- распространённый перитонит;
- пилефлебит — гнойный тромбоз ветвей воротной вены;
- забрюшинную флегмону.
Варианты расположения и дифференциальный диагноз
Широта дифференциального ряда обусловлена вариабельностью локализации червеобразного отростка. Клинические рекомендации выделяют пять основных вариантов: восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное (ретроперитонеальное) и левостороннее. От расположения зависит характер боли: при тазовом варианте боль локализуется в нижних отделах живота и нередко имитирует гинекологическую патологию; при подпечёночном — напоминает желчную колику; при близости к корню брыжейки часто присоединяется многократная рвота из-за раздражения брыжейки.
Дифференцируют острый аппендицит с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, осложнённым дивертикулитом, нарушенной внематочной беременностью, апоплексией яичника, воспалительными заболеваниями органов малого таза, почечной коликой, инфекциями мочевыводящих путей, острым мезаденитом и кишечными инфекциями.
Клиническая картина и аппендикулярные симптомы
Пациенты обычно поступают по скорой помощи в позе эмбриона с жалобами на сильную боль в животе. В начале заболевания форма живота не изменена, он мягкий, участвует в акте дыхания, болезненность и локальное напряжение определяются в правой подвздошной области. По мере прогрессирования воспаления появляется отставание правой половины живота при дыхании.
Согласно клиническим рекомендациям, основными являются следующие аппендикулярные симптомы:
- Симптом Мак-Бернея — болезненность в точке между пупком и правой передней верхней остью подвздошной кости.
- Симптом Щёткина–Блюмберга — усиление боли при резком отнятии руки после надавливания на правую подвздошную область (признак раздражения брюшины).
- Симптом Воскресенского («рубашки») — усиление боли при быстром скольжении рукой по натянутой одежде от эпигастрия к правой подвздошной области.
- Симптом Ровзинга — появление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании в левой подвздошной и боковой областях за счёт перемещения газов к илеоцекальному углу.
Лабораторная диагностика
Лабораторное обследование обязательно даже при планируемой экстренной операции:
- Общий клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение полиморфноядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка как маркёров воспаления.
- Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыделительной системы.
- Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителей к антибиотикам — особенно при перитоните, для подбора послеоперационной антибактериальной терапии.
Хирургическое лечение
Стандартом лечения острого аппендицита является аппендэктомия, выполняемая открытым или лапароскопическим доступом. Этапы вмешательства включают:
- ревизию брюшной полости с оценкой выпота, состояния органов и наличия перитонита;
- визуализацию и мобилизацию червеобразного отростка;
- пересечение и лигирование аппендикулярной артерии;
- удаление отростка с обработкой культи.
Удалённый препарат обязательно направляется на гистологическое исследование. Это связано с тем, что клиника острого аппендицита может быть обусловлена не только воспалением, но и опухолевыми процессами червеобразного отростка, в том числе злокачественными новообразованиями.
Ключевые моменты
- Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка, требующее экстренной диагностики и оперативного лечения.
- Морфологические формы: катаральная, флегмонозная, гангренозная, вторичная, эмпиема отростка.
- Тяжёлые осложнения — перфорация, перитонит, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит, забрюшинная флегмона.
- Клиника зависит от пяти вариантов локализации отростка, что определяет широкий дифференциальный ряд.
- Ключевые симптомы — Мак-Бернея, Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга.
- Обязательный лабораторный минимум: ОАК, ОАМ, при перитоните — посев экссудата с антибиотикограммой.
- Стандарт лечения — аппендэктомия открытым или лапароскопическим доступом.
- Гистологическое исследование удалённого отростка обязательно для исключения опухолевой патологии.