Классификация симптомов острого холецистита
Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, при пропедевтическом обследовании которого выявляется характерный набор болевых симптомов. Для удобства запоминания все классические симптомы целесообразно разделить на две группы по технике выявления:
- Перкуторные («стучательные») — болезненность провоцируется поколачиванием или ударом по определённой области.
- Пальпаторные («трогательные») — болезненность возникает при надавливании или погружении пальцев в зону проекции желчного пузыря и связанных областей.
Группа пальпаторных симптомов дополнительно делится на симптомы, выявляемые на вдохе (дыхательные) и вне фазы дыхания.
Перкуторные симптомы
Перкуторные симптомы основаны на провокации боли механическим воздействием по правой рёберной дуге или подреберью.
- Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге. Один из наиболее воспроизводимых признаков.
- Симптом Боаса (Вольского) — болезненность при косом ударе ребром ладони по правому подреберью. По сути, аналог Ортнера, но с иной точкой приложения силы.
- Симптом Лепене — энергичное поколачивание в области правого подреберья усиливает боль в проекции желчного пузыря.
- Симптом Василенко — поколачивание в правом подреберье на высоте вдоха вызывает резкое усиление болезненности; в этот момент воспалённый желчный пузырь смещается вниз и контактирует с пальпирующей рукой.
Пальпаторные симптомы вне фазы дыхания
Эти симптомы выявляются простым надавливанием в характерных точках без участия дыхательных движений пациента.
- Симптом Захарьина — болезненность при надавливании в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой).
- Симптом Губергрица — болезненность при пальпации в области мечевидного отростка. Симптом неспецифичен и нередко описывается также при остром панкреатите, что объясняется анатомо-функциональной связью желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus). Связан с раздражением правого диафрагмального нерва воспалённым желчным пузырём.
Пальпаторные симптомы на вдохе
Эти симптомы используют физиологическое опускание диафрагмы и печени на вдохе, при котором желчный пузырь подходит под пальпирующую руку.
- Симптом Мерфи — врач погружает кончики пальцев под правую рёберную дугу в проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох. На высоте вдоха возникает резкая боль и пациент рефлекторно прерывает вдох. По технике является пальпаторным аналогом симптома Ортнера.
- Симптом Кера — усиление болезненности при глубокой пальпации в правом подреберье на вдохе. По технике приближён к симптому Боаса, но осуществляется не перкуторно, а пальпаторно.
Клиническое значение и техника выявления
Перечисленные симптомы относятся к арсеналу пропедевтического обследования и позволяют заподозрить острый холецистит до проведения инструментальных методов. Ни один симптом не является патогномоничным; диагностическая ценность повышается при выявлении нескольких признаков одновременно.
Техника осмотра требует соблюдения последовательности: сначала поверхностная пальпация живота, затем перкуторные пробы, после чего глубокая пальпация и провокационные пробы на вдохе. Резкое мышечное напряжение в правом подреберье и положительные симптомы Мерфи и Мюсси-Георгиевского служат показанием к срочному ультразвуковому исследованию и консультации хирурга.
Следует учитывать вариативность названий симптомов в различных руководствах: один и тот же признак может приписываться разным авторам, поэтому при подготовке необходимо сверяться с рекомендованным учебником кафедры.
Ключевые моменты
- Симптомы острого холецистита делятся на перкуторные и пальпаторные.
- Ортнер — поколачивание по правой рёберной дуге; Боас — косой удар по правому подреберью.
- Лепене — энергичное поколачивание; Василенко — поколачивание на вдохе.
- Захарьин — давление в точке желчного пузыря; Губергриц — у мечевидного отростка.
- Мерфи — погружение пальцев под рёберную дугу с прерыванием вдоха.
- Кер — пальпация правого подреберья на вдохе.
- Мюсси-Георгиевский (френикус-симптом) — болезненность между ножками m. sternocleidomastoideus справа.
- Диагностическая значимость возрастает при сочетании нескольких положительных симптомов.