Дренирование флегмон таза
Флегмоны клетчаточных пространств таза дренируют двумя основными путями: через переднюю брюшную стенку или через задний свод влагалища у женщин. Позадилобковые флегмоны вскрывают надлобковым разрезом Кейя по белой линии живота либо трансректальным доступом через прямую мышцу живота. Околопузырные флегмоны дренируют параректальными разрезами вдоль края прямых мышц с укладкой дренажных трубок по бокам мочевого пузыря.
При глубоких гнойниках таза применяют метод Буяльского–Мак-Уортера: пациент лежит по Тренделенбургу, по внутренней поверхности бедра на 3–4 см ниже бедренно-промежностной складки выполняется поперечный разрез. Тупо раздвигаются волокна наружной и запирательной мышц, рассекается запирательная мембрана, через запирательное отверстие достигают седалищно-прямокишечной ямки и через мышцу, поднимающую задний проход, — околопузырного пространства.
При параметритах доступ выбирают в зависимости от направления распространения процесса: при инфильтрате передней стенки живота — разрез над паховой связкой с проникновением в предбрюшинное пространство; при процессе в сторону свода — влагалищный доступ. Боковой параметрит опасен повреждением маточной артерии и мочеточника.
Гнойники дугласова пространства вскрывают через прямую кишку или задний свод влагалища: после расширения сфинктера или обнажения свода в зеркалах выполняется пункция толстой иглой в наиболее выпирающем участке, по игле полость вскрывают и дренируют.
Операции на мочевом пузыре
Надлобковая пункция показана при острой задержке мочи, когда катетеризация невозможна (например, при раке предстательной железы). Иглу вводят по белой линии на 2–3 см выше лобкового симфиза, проходят поперечную фасцию, предпузырное пространство и переднюю стенку пузыря.
Цистотомия (высокое сечение) выполняется при камнях, полипах, инородных телах. Пузырь предварительно наполняют через катетер для смещения брюшины кверху. После нижне-срединной лапаротомии разводят прямые мышцы, обнажают позадилобковое пространство, накладывают две держалки на переднюю стенку пузыря, вскрывают её, удаляют патологическое содержимое и ушивают субмукозным швом с перитонизацией.
Цистостомия — наложение соустья при разрывах уретры или передней стенки пузыря. Бывает временной (с подшиванием стенки пузыря к париетальной брюшине — цистопексия) и постоянной губовидной (слизистая пузыря подшивается к коже).
Операции на женских половых органах
При трубной внематочной беременности чаще выполняется тубэктомия. Доступ по Пфанненштилю, на маточную трубу накладывают два зажима — со стороны матки с захватом брыжейки и с противоположной стороны, трубу отсекают, культю перитонизируют круглой связкой матки.
Клиновидная резекция яичника показана при склерокистозных изменениях: иссекают клиновидный участок ткани с поверхности, обращённой в брюшную полость, с обязательным ушиванием раны узловыми швами.
Надвлагалищная ампутация матки производится при миоме. Матку фиксируют пулевыми щипцами, перевязывают и пересекают круглые связки, маточные трубы, собственные связки яичников, сосуды, отсекают тело матки конусовидно, культю шейки ушивают восьмиобразным швом без захвата слизистой цервикального канала. При ампутации с придатками методика дополняется отсечением придатков.
Экстирпация матки показана при онкологических процессах. Ключевое отличие от ампутации — удаление матки вместе с влагалищной частью шейки единым блоком. Пересечение влагалищной части шейки производится со стороны влагалища.
Кесарево сечение
Операция извлечения плода и последа из беременной матки в обход цервикального канала. Может быть плановым (узкий таз, предлежание плаценты) и экстренным (преждевременная отслойка плаценты). Обязательное условие — живой плод.
Выполняется доступ по Пфанненштилю, поперечно рассекается апоневроз, разводятся прямые мышцы, тупо вскрывается брюшина. Матку ротируют влево для защиты левого ребра и сосудисто-нервного пучка. Пузырно-маточную складку рассекают на 2–3 см выше её поперечного перехода, обнажают нижний сегмент. Выполняется поперечный разрез по Гусакову длиной 1 см, расширяемый указательными пальцами. После извлечения плода и удаления последа стенку матки ушивают непрерывным или узловым швом с перитонизацией пузырно-маточной складкой.
Парапроктит и его хирургическое лечение
Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Классификация по локализации: подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный. Лечение состоит из вскрытия и дренирования гнойника и ликвидации свищевого хода, сообщающего полость с прямой кишкой.
- Радиальный разрез применяют при подкожных и подслизистых формах с поверхностным расположением гнойника.
- Полулунный разрез — при тазово-прямокишечных, седалищно-прямокишечных и позадипрямокишечных формах для глубокого доступа с минимизацией риска повреждения прямой кишки.
- При подкожном парапроктите разрез проводят над флюктуацией, отступив 3 см от анального отверстия, чтобы не повредить наружный сфинктер.
- При тазово-прямокишечной форме рассекают мышцу, поднимающую задний проход; у женщин допустимо дренирование через задний свод влагалища.
Хронический парапроктит характеризуется сформированным свищевым ходом. Свищи бывают полными, неполными наружными и внутренними, простыми прямолинейными и сложными с полостями.
Операции при патологии мужских половых органов
Крипторхизм — отсутствие яичка в мошонке вследствие нарушения опускания. Высокое расположение яичка опасно атрофией и злокачественным перерождением из-за неподходящей температуры. Низведение выполняется одномоментно по Омбредану или двухмоментно по Герцену. При способе Герцена яичко фиксируют к широкой фасции бедра, формируя бедренно-мошоночный анастомоз, который через 3–4 месяца рассекают.
Гидроцеле (водянка оболочек яичка) — скопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки. Выполняется операция Винкельмана: рассекают переднюю стенку пахового канала, выводят водяночную опухоль, вскрывают влагалищную оболочку, перевязывают проксимальный отдел влагалищного отростка брюшины, оболочку выворачивают серозной поверхностью наружу и сшивают позади яичка.
Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, может быть врождённым и приобретённым. Парафимоз — ущемление головки полового члена крайней плотью с нарушением кровотока — требует экстренного вмешательства. Основной оперативный метод — циркумцизио (круговое иссечение крайней плоти) с двумя циркулярными разрезами и ушиванием краёв кетгутом.
Ключевые моменты
- Флегмоны таза дренируются через переднюю брюшную стенку, задний свод влагалища либо по Буяльскому–Мак-Уортеру через запирательное отверстие.
- Цистотомия предпочтительно выполняется внебрюшинным доступом после наполнения пузыря для смещения брюшины.
- При трубной внематочной беременности стандартом является тубэктомия с перитонизацией культи круглой связкой матки.
- Ампутация матки сохраняет влагалищную часть шейки, экстирпация — удаляет её единым блоком.
- Кесарево сечение в нижнем сегменте выполняется поперечным разрезом по Гусакову после рассечения пузырно-маточной складки.
- Выбор разреза при парапроктите (радиальный или полулунный) определяется глубиной расположения гнойника.
- Низведение яичка при крипторхизме обязательно из-за риска атрофии и малигнизации; применяются методики Омбредана и Герцена.
- Парафимоз — ургентное состояние, требующее экстренного циркумцизио для предотвращения некроза.