Определение и этиология грыж живота
Грыжа — это выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за её пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки. Заболевание встречается в практике любого хирурга общего профиля, поэтому знание принципов диагностики и лечения грыж входит в базовую программу подготовки.
В этиологии выделяют две группы факторов:
- Предрасполагающие факторы — синдром дисплазии соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационных рубцов.
- Производящие факторы — состояния, повышающие внутрибрюшное давление: тяжёлый физический труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание, хронический кашель.
Грыжа формируется при сочетании обеих групп факторов: ослабленная брюшная стенка не выдерживает повышенного внутрибрюшного давления.
Строение и виды грыж
Анатомически грыжа состоит из трёх компонентов: грыжевые ворота (дефект в мышечно-апоневротическом слое), грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины) и содержимое грыжевого мешка (петли кишечника, сальник и другие органы).
По локализации грыжи делят на наружные и внутренние:
- Наружные грыжи выходят через отверстия мышечно-апоневротического слоя передней или задней брюшной стенки, а также тазового дна. К ним относятся паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии живота, поясничные, запирательные, седалищные.
- Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости (в брюшинных карманах) или проникают в грудную полость через естественные либо приобретённые отверстия диафрагмы. Сюда относят внутрибрюшные и диафрагмальные грыжи.
Клиника и классификация
Классические симптомы грыжи: наличие грыжевого выпячивания, выявляемого при натуживании или кашле в положении лёжа; пальпируемые грыжевые ворота; боль в области грыжи; нарушение функции органов, входящих в грыжевой мешок.
Клиническая классификация:
- Вправимая грыжа — содержимое мешка свободно возвращается в брюшную полость при надавливании рукой.
- Невправимая грыжа (полная или частичная) — органы не возвращаются в брюшную полость из-за спаечного процесса.
- Ущемлённая грыжа — острое хирургическое состояние. Различают эластическое, каловое, пристеночное (грыжа Рихтера), ретроградное ущемление, ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре), грыжу Брока.
Невправимая грыжа и поздняя обращаемость пациента — основные факторы риска ущемления.
Дифференциальная диагностика
Грыжу необходимо дифференцировать с двумя состояниями:
- Эвентрация — выхождение органов через остро возникший дефект брюшной стенки без сохранения целостности париетальной брюшины. Возникает чаще в послеоперационном периоде при расхождении швов лапаротомной раны. При эвентрации отсутствуют грыжевые ворота и грыжевой мешок.
- Пролапс (выпадение) — выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, через естественные отверстия. Типичные примеры — выпадение матки, выпадение прямой кишки.
Лечение: консервативное и оперативное
Консервативное лечение включает ограничение физической нагрузки и ношение бандажа. Применяется ограниченно — при отказе пациента от операции или наличии противопоказаний (тяжёлая сопутствующая патология, беременность). Радикальным методом является только хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение состоит из трёх основных этапов:
- Доступ — открытый или лапароскопический; выбор зависит от локализации грыжи, удобства подхода и квалификации хирурга.
- Ревизия грыжевого мешка — вскрытие мешка, оценка состояния содержимого (особенно петель кишечника). При признаках некроза изменённый участок резецируют, жизнеспособные органы возвращают в брюшную полость. Затем выполняют прошивание и иссечение мешка.
- Пластика грыжевых ворот — закрытие дефекта брюшной стенки.
Виды пластики:
- Аутопластика — использование собственных тканей пациента: мышечная, мышечно-апоневротическая, фасциально-апоневротическая.
- Аллопластика — применение синтетических (полипропиленовая сетка) или биологических материалов. Современные сетчатые имплантаты химически инертны, не отторгаются и не вызывают трансплантационных осложнений.
- Комбинированная пластика — сочетание собственных тканей и протезных материалов.
Ключевые моменты
- Грыжа — выхождение органов, покрытых париетальной брюшиной, через дефект брюшной стенки.
- Этиология сочетает предрасполагающие факторы (слабость тканей) и производящие (повышение внутрибрюшного давления).
- Анатомические компоненты: грыжевые ворота, грыжевой мешок, его содержимое.
- Грыжи делятся на наружные и внутренние; по клинике — на вправимые, невправимые и ущемлённые.
- Ущемление — острое состояние, требующее экстренной операции.
- Эвентрация и пролапс отличаются от грыжи отсутствием грыжевого мешка и брюшинного покрытия.
- Консервативная терапия носит вспомогательный характер; основной метод — операция.
- Хирургическое лечение включает доступ, ревизию мешка и пластику ворот ауто- или аллотрансплантатами.