Понятие первичной хирургической обработки
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) — это комплекс хирургических манипуляций, направленных на предотвращение развития раневой инфекции и ускорение заживления повреждённых тканей. Манипуляция выполняется при наличии глубоких случайных ран и относится к базовым навыкам общей хирургии.
Корректное выполнение ПХО позволяет перевести случайную инфицированную рану в условно асептическую, обеспечить заживление первичным натяжением и снизить риск гнойных осложнений. Несоблюдение последовательности этапов или сроков выполнения существенно ухудшает прогноз.
Этапы выполнения ПХО
Процедура включает шесть последовательных этапов, выполнять которые необходимо строго в указанном порядке:
- Рассечение краёв раны — обеспечивает доступ для ревизии раневого канала и оценки глубины и характера повреждения тканей.
- Ревизия раневого канала — визуальный осмотр всех слоёв с определением степени повреждения сосудов, нервов, мышц и других структур.
- Иссечение краёв, стенок и дна раны — удаление нежизнеспособных и загрязнённых тканей в пределах здоровых.
- Гемостаз — окончательная остановка кровотечения и контроль отсутствия повреждённых сосудов.
- Восстановление целостности повреждённых органов и структур — реконструкция сосудов, нервов, сухожилий и других образований до исходного состояния по возможности.
- Наложение швов на рану — с оставлением дренажей или без них в зависимости от объёма вмешательства.
Правила иссечения тканей
При иссечении краёв, стенок и дна раны хирург отступает от видимого края раны от 0,5 до 2 см в пределах здоровых тканей. Допустимо более широкое иссечение некротизированных тканей, поскольку они служат субстратом для размножения микроорганизмов и могут стать источником инфекции.
Важно соблюсти баланс: чрезмерное иссечение приводит к образованию большого дефекта и трудностям при сопоставлении краёв, недостаточное — к сохранению очагов некроза и развитию осложнений.
Дренирование и ушивание
После реконструктивного этапа решается вопрос об установке дренажей. Дренаж устанавливается в случаях:
- обширных операций на брюшной полости;
- значительного повреждения подкожно-жировой клетчатки;
- высокого риска скопления тканевой жидкости, лимфы или крови.
Скопление раневого отделяемого создаёт благоприятную среду для развития инфекции, поэтому дренаж обеспечивает его эвакуацию. При отсутствии указанных условий рана ушивается наглухо.
Показания и противопоказания
Показания к ПХО: любая глубокая случайная рана в срок до 48–72 часов с момента её нанесения. Временной фактор имеет принципиальное значение, поскольку определяет вероятность развития инфекционного процесса.
Противопоказания:
- признаки развившегося гнойного процесса в ране — в этом случае показано вскрытие, дренирование, антибиотикотерапия, и рана заживает вторичным натяжением;
- критическое или терминальное состояние пациента;
- шок III степени.
Раны, не требующие ПХО
Ряд повреждений не подлежит первичной хирургической обработке в связи с их характером и низким риском осложнений:
- поверхностные раны, ссадины и царапины;
- раны с расхождением краёв менее 1 см — заживают самостоятельно за счёт воспалительной реакции и сопоставления краёв;
- множественные мелкие раны без повреждения глубжележащих тканей (например, при дробовых ранениях);
- колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
- отдельные сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Ключевые моменты
- ПХО — комплекс из шести последовательных этапов, направленный на профилактику раневой инфекции.
- Этапы: рассечение, ревизия, иссечение, гемостаз, восстановление структур, наложение швов.
- Иссечение тканей выполняется на 0,5–2 см от края раны в пределах здоровых тканей.
- Дренажи оставляют при больших операциях и значительном повреждении клетчатки.
- Оптимальный срок выполнения ПХО — до 48–72 часов с момента ранения.
- Гнойный процесс, шок III степени и терминальное состояние являются противопоказаниями.
- Поверхностные, мелкие, колотые и некоторые сквозные ранения ПХО не требуют.
- Удаление некротизированных тканей обязательно — они являются субстратом для инфекции.