Острый гепатит В (ОГВ) у детей: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2025 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Острый гепатит B у детей — инфекция HBV с преимущественно парентеральной передачей, циклическим течением и риском хронизации, особенно при инфицировании в раннем возрасте. Рекомендация описывает подтверждение диагноза, оценку тяжести, стационарное лечение, тактику при печёночной недостаточности, профилактику и диспансерное наблюдение.

Главное

• Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении ДНК HBV в крови; заболевание длительностью менее 6 месяцев относят к острому гепатиту B. → в тексте
• Все дети с подозрением или подтверждённым ОГВ подлежат лечению в инфекционном стационаре из-за риска тяжёлого и фульминантного течения, осложнений и трудностей полноценного обследования амбулаторно. → в тексте
• У новорождённых и детей раннего возраста ОГВ часто протекает без желтухи; при инфицировании в раннем возрасте риск перехода в хроническую инфекцию выше. → в тексте
• Энцефалопатия, геморрагический синдром и периферические отёки являются признаками декомпенсации функции печени; нарушение сознания также указывает на тяжёлое поражение печени. Сокращение размеров печени на фоне нарастающей желтухи и интоксикации — неблагоприятный признак возможного злокачественного течения. → в тексте
• При лёгком течении лечение ограничивается базисной терапией с достаточным уровнем гидратации и нутритивной поддержкой; по мере увеличения тяжести расширяется спектр назначаемых препаратов. Следует избегать неоправданного назначения лекарственных средств из-за потенциального риска лекарственно-индуцированного повреждения печени. → в тексте
• Плановая вакцинация начинается в первые 12 часов жизни; основная схема — 0–1–6 месяцев, для детей группы риска — 0–1–2–12 месяцев. → в тексте
• Реконвалесцентов наблюдают 12 месяцев; обследования проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а при затяжном течении и сохранении ДНК HBV или HBeAg — не реже одного раза в 6 месяцев до элиминации маркеров либо установления хронического гепатита B. → в тексте

Диагностика

1. Собрать клинический анамнез: начало болезни, слабость, снижение аппетита, сонливость, тошноту, рвоту, боли, сыпь, сроки появления желтухи, потемнения мочи и обесцвечивания кала. Уточнить эпидемиологические факторы за 6 месяцев: перинатальный, бытовой и половой контакт, операции, гемотрансфузии, инъекции, стоматологические и другие медицинские манипуляции, употребление инъекционных наркотиков, а также прививочный статус. → в тексте
2. Осмотреть кожу, слизистые и склеры, оценить сыпь и признаки желтухи; у младенцев учитывать синдром Джанотти—Крости. Осмотреть и пропальпировать живот, определить размеры печени и селезёнки, проверить наличие асцита и перитонеальных симптомов, оценить цвет мочи и кала. → в тексте
3. Оценить жизненно важные показатели: частоту сердцебиения, пульс, артериальное давление и частоту дыхания. При тяжёлом течении искать энцефалопатию, геморрагический синдром, периферические отёки и другие признаки декомпенсации функции печени. → в тексте
4. Выполнить АЛТ, АСТ, общий и фракции билирубина, щелочную фосфатазу, ГГТП, общий белок, альбумин, коагулограмму, общий анализ крови с лейкоформулой и общий анализ мочи. Повышение билирубина с преобладанием прямой фракции, ЩФ и ГГТП указывает на холестаз; снижение альбумина, фибриногена и ПТИ — на нарушение белково-синтетической функции печени. УУР C, УДД 5. → в тексте
5. Для этиологической верификации определить HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgM и IgG, HBeAg и anti-HBe методом ИФА или ХЛИА, а также ДНК HBV методом ПЦР. Наиболее достоверным маркером острой инфекции является anti-HBc IgM; ДНК HBV подтверждает диагноз, выявляет ранние, латентные и HBeAg-мутантные формы. УУР C, УДД 5. → в тексте
6. Провести УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки печени и селезёнки и исключения сопутствующей патологии. При подозрении на поражение сердца выполнить ЭКГ; при диагностически неясном случае или длительном холестазе возможны МРТ или КТ органов брюшной полости. УУР C, УДД 5. → в тексте
7. При тяжёлом течении с энцефалопатией, отёками или геморрагическим синдромом оценить сознание по шкале Глазго. УУР C, УДД 5. → в тексте
8. Оценка 8 баллов и ниже по шкале Глазго определяется как кома. → в тексте
9. При тяжёлом течении ОГВ и наличии неотложных состояний привлечь анестезиолога-реаниматолога для определения показаний к переводу в ОРИТ; при подозрении на энцефалопатию — невролога. УУР C, УДД 5. → в тексте

Лечение

• При средней и тяжёлой степени назначить охранительный режим: в разгар болезни — постельный, при тяжёлом и злокачественном течении — строгий постельный; при угасании желтухи и реконвалесценции — палатный. Всем пациентам назначают диету с механическим и химическим щажением; алкоголь полностью запрещён. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Дезинтоксикацию проводить перорально и/или инфузионно по клиническим показаниям. При лёгком течении используют пероральную дезинтоксикацию, при средней тяжести — внутривенные растворы электролитов, электролитов с углеводами или углеводов; объём рассчитывают с учётом физиологической потребности, патологических потерь и дефицита жидкости. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Большинству детей этиотропная терапия не нужна. Противовирусные препараты применяют только по жизненным показаниям при фульминантном течении и острой печёночной недостаточности; возможно использование препаратов, применяемых при хроническом гепатите B, в тех же дозах. Лечение продолжают до исчезновения HBsAg и неопределяемого уровня ДНК HBV, подтверждённых дважды с интервалом 4 недели. → в тексте
• При среднетяжёлом и тяжёлом течении для восстановления функции печени и стабилизации клеточных мембран применяют глицирризиновую кислоту с фосфолипидами или фосфолипиды с учётом возрастных ограничений и инструкций. Детям старше 12 лет лечение можно начинать с внутривенных форм с последующим переходом на пероральные; детям 3–12 лет фосфолипиды назначают только парентерально. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При холестазе проводят терапию для нормализации желчеобразования и желчевыведения курсом 2–3 недели. При запоре у больных с желтушной формой обеспечивают регулярное опорожнение кишечника, в том числе с применением лактулозы. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При тяжёлом течении с формированием печёночной недостаточности или при фульминантном течении назначают глюкокортикоиды; препаратом выбора является преднизолон, длительность определяют индивидуально. При снижении белково-синтетической функции печени и уровня альбумина назначают 10% раствор альбумина; при печёночной недостаточности лечение проводят по протоколам ОРИТ. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При асците и/или периферических отёках применяют диуретики; при напряжённом асците выполняют лапароцентез. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При фульминантном течении ОГВ с формированием острой печёночной недостаточности показана экстренная трансплантация печени. УУР C, УДД 5. → в тексте
• После выписки диспансерное наблюдение проводят 12 месяцев. Вакцинацию разрешают не ранее чем через 1 месяц после выздоровления; к спорту и физической культуре допускают через 3–6 месяцев, а освобождение от тяжёлой физической работы и спортивных занятий составляет 6–12 месяцев. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Госпитализировать каждого ребёнка с подозрением или подтверждённым ОГВ в инфекционный стационар; лечение и наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии — педиатр или врач общей практики. → в тексте
• При тяжёлом течении и неотложном состоянии привлечь анестезиолога-реаниматолога для решения вопроса о переводе в ОРИТ; при подозрении на энцефалопатию — невролога. → в тексте
• Экстренно направить на трансплантацию печени при фульминантном течении с острой печёночной недостаточностью. → в тексте
• Выписку рассматривать при уменьшении интоксикации, желтухи и гепатомегалии, билирубине менее 40 мкмоль/л, АЛТ и АСТ менее 150 Ед/л и ПТИ более 70%. В среднем эти критерии достигаются на 10–15-й день при лёгком, 15–20-й день при среднетяжёлом и 25–30-й день при тяжёлом течении. → в тексте
• После выписки наблюдать реконвалесцента через 1, 3 и 6 месяцев, а также через 12 месяцев; если при выписке сохраняется значительное повышение аминотрансфераз, первый осмотр провести через 7–14 дней. → в тексте

Частые вопросы