Хронический синусит: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2025 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Хронический синусит — воспаление слизистой околоносовых пазух длительностью более 12 недель с назальной обструкцией и/или выделениями из носа и другими симптомами. Рекомендация охватывает диагностику и лечение хронического риносинусита, кист и мукоцеле околоносовых пазух у взрослых и детей; ключевое — подтвердить диагноз клиникой, эндоскопией/КТ и выбрать консервативную или хирургическую тактику.

Главное

• Диагноз ХРС у взрослых ставят при ≥2 симптомах ≥12 недель; обязательный симптом — заложенность/затруднение носового дыхания или выделения из носа/постназальный затёк. Дополнительно учитывают боль/распирание в проекции пазух, снижение/потерю обоняния, эндоскопические признаки или изменения на КТ. → в тексте
• У детей критерии похожи, но в перечень ключевых симптомов входит кашель; симптомы также должны сохраняться ≥12 недель и подтверждаться эндоскопическими признаками и/или КТ-изменениями. → в тексте
• Тяжесть ХРС оценивают по ВАШ: лёгкая форма 0–3, среднетяжёлая 4–7, тяжёлая 8–10. → в тексте
• КТ околоносовых пазух — наиболее информативный метод при ХРС; она нужна при осложнениях обострения, перед операцией и для дифференциальной диагностики. УУР B, УДД 2. → в тексте
• Базовая консервативная терапия ХРС: ирригация изотоническим или гипертоническим солевым раствором всем пациентам (УУР B, УДД 2) и интраназальные глюкокортикостероиды пациентам старше 12 лет (УУР A, УДД 1). → в тексте
• Антибиотики системного действия применяют при обострении ХРС среднетяжёлого/тяжёлого течения, осложнениях или высоком риске бактериальной инфекции; эффект оценивают на 3-и сутки, при положительной динамике курс продолжают 10–14 дней. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Бессимптомные кисты обычно не оперируют; симптомные кисты лечат хирургически. Всем пациентам с мукоцеле рекомендуют эндоскопическую риносинус-хирургию. УУР C, УДД 5. → в тексте

Диагностика

1. Собрать жалобы и длительность симптомов: у взрослых — стойкая или перемежающаяся назальная обструкция, слизистое/слизисто-гнойное отделяемое, постназальный затёк, неприятный запах, гипосмия/аносмия, лицевая/головная боль; у детей — затяжные эпизоды насморка, затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое, ночной кашель или кашель лёжа. → в тексте
2. Проверить диагностические критерии ХРС: ≥2 симптома на протяжении ≥12 недель; у взрослых один из них должен быть заложенность/затруднение носового дыхания или выделения/постназальный затёк. → в тексте
3. Всем пациентам с предполагаемым ХРС выполнить эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа и носоглотки для визуализации синоназальных структур и подтверждения диагноза. УУР B, УДД 2. → в тексте
4. КТ околоносовых пазух провести при признаках осложнений обострения, перед хирургическим лечением и при необходимости дифференциальной диагностики; перед операцией КТ желательно выполнить не позднее чем за 6 месяцев. → в тексте
5. При среднетяжёлом/тяжёлом ХРС или обострении взять гнойное отделяемое на культуральное исследование с определением чувствительности; оптимальный материал — аспират из поражённой пазухи при пункции или интраоперационно. УУР B, УДД 3. → в тексте
6. При подозрении на кисту диагноз подтверждают по данным КТ или МРТ: это округлое гомогенное мягкотканное образование на широком основании с чёткими границами, без разрушения кости. Диагноз мукоцеле устанавливают по данным КТ: выявляют округлое образование с гомогенным содержимым, возможным истончением костных структур и пролабированием в соседние области. → в тексте
7. При подозрении на одонтогенную этиологию ХРС или кисты верхнечелюстной пазухи нужен осмотр стоматолога-хирурга и/или челюстно-лицевого хирурга. УУР C, УДД 5. → в тексте

Лечение

• Ирригационная терапия изотоническим или гипертоническим солевым раствором показана всем пациентам с ХРС, включая послеоперационный период. УУР B, УДД 2. → в тексте
• Интраназальные глюкокортикостероиды назначают пациентам с ХРС старше 12 лет; оценивать эффективность целесообразно после курса не менее 3 месяцев. Для мометазона: по 2 дозы, то есть 100 мкг, в каждый носовой ход 2 раза в сутки, всего 400 мкг/сут. УУР A, УДД 1. → в тексте
• При среднетяжёлом/тяжёлом обострении стартовый амбулаторный антибиотик — амоксициллин + клавулановая кислота: детям 3 мес–12 лет или <40 кг 40 мг/кг/сут в 3 приёма для суспензий 125/31,25 и 250/62,5 мг/5 мл; суспензия 400/57 мг/5 мл — 45 мг/кг/сут в 2 приёма; при высоком риске полирезистентного пневмококка — 90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приёма для формы 600/42,9 мг/5 мл. Детям >40 кг и пациентам старше 12 лет — 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки. → в тексте
• При лёгкой аллергии на пенициллины используют пероральные цефалоспорины III поколения: цефиксим детям младше 12 лет или <50 кг — 8 мг/кг/сут 1 раз в день, пациентам старше 12 лет — 400 мг 1 раз в день. → в тексте
• У взрослых при непереносимости всех бета-лактамов или тяжёлой аллергии на пенициллины возможны фторхинолоны III–IV поколения: левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в сутки курсом 10–14 дней. → в тексте
• Местные антибактериальные спреи применяют при лёгком обострении ХРС у пациентов с синусотомией в анамнезе и гнойными выделениями; эффект оценивают через 3–4 дня. Фрамицетин — не дольше 7 дней, дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин — не дольше 10 дней. УУР B, УДД 3. → в тексте
• При обострении ХРС для облегчения эвакуации секрета применяют назальные деконгестанты 5–7 дней; предпочтительны оксиметазолин 0,01–0,05% и ксилометазолин 0,05–0,1%, нафазолин не должен применяться в ЛОР-практике. УУР C, УДД 4. → в тексте
• Хирургия: взрослым функциональная риносинус-хирургия показана при неэффективности 1–2 курсов адекватной консервативной терапии (УУР A, УДД 2); детям с гипертрофией аденоидов III степени первым этапом выполняют аденоидэктомию при неэффективности терапии 3–6 месяцев (УУР B, УДД 2). → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение показана при интракраниальных и/или интраорбитальных осложнениях обострения ХРС. → в тексте
• Экстренно госпитализируют при тяжёлом обострении ХРС, а также при среднетяжёлом обострении без эффекта от адекватного амбулаторного лечения 5–7 дней или при прогрессирующем ухудшении в любые сроки. → в тексте
• Плановая госпитализация для операции показана при подтверждённом ХРС, рефрактерном к адекватной консервативной терапии 6 месяцев. → в тексте
• Планово госпитализируют детей с сохраняющимися жалобами и признаками ХРС после аденоидэктомии, а также пациентов с изолированным воспалительным процессом с субтотальным/тотальным снижением пневматизации по КТ в течение 2 месяцев. → в тексте
• Плановая госпитализация показана при симптомных кистах околоносовых пазух, мукоцеле, предполагаемом новообразовании ОНП по КТ и синдроме молчащего синуса. → в тексте

Частые вопросы