Бактериальный вагиноз

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Первичная диагностика воспалительных процессов начинается с оценки состояния микрофлоры. Бактериоскопия мазков, взятых из влагалища и цервикального канала, позволяет обнаружить признаки воспаления (лейкоцитоз), присутствие кокковой флоры, а также выявить специфических возбудителей, таких как гонококки и трихомонады. Кроме того, в мазках могут определяться споры дрожжеподобных грибов и псевдомицелий.

Важно отметить, что стандартное бактериологическое исследование (посев) отделяемого из цервикального канала обладает низкой информативностью для установления истинной причины аднексита. Наиболее точные и достоверные результаты дает микробиологическое исследование содержимого брюшной полости или маточных труб. Материал для такого анализа получают инвазивными путями: в ходе лапароскопии, лапаротомии или при пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) играет ключевую роль в неинвазивной диагностике. К базовым эхографическим признакам воспаления относятся:

• Расширение просвета маточных труб.
• Наличие воспалительного экссудата (свободной жидкости) в полости малого таза.
• Формирование тубоовариальных образований, которые на УЗИ выглядят как структуры неправильной формы с нечеткими контурами и неоднородной эхоструктурой.

Если на УЗИ визуализируется обильное скопление свободной жидкости, это является тревожным клиническим признаком, чаще всего свидетельствующим о разрыве гнойного образования придатков матки. Для подтверждения гнойно-воспалительного характера патологии может применяться пункция объемных образований. Манипуляция выполняется через задний свод влагалища под строгим УЗ-контролем и позволяет получить гнойное содержимое для дальнейшего анализа.

Лапароскопия: «золотой стандарт» диагностики

Лапароскопия признана наиболее информативным методом при остром аднексите. Она позволяет не только оценить степень выраженности и распространенность воспаления матки и придатков, но и провести дифференциальную диагностику с другими причинами синдрома «острого живота», а также определить дальнейшую тактику лечения.

Эндоскопическая картина напрямую зависит от формы патологии:

1. Острый сальпингит: маточные трубы выглядят отечными и гиперемированными. Из ампулярного (фимбриального) отдела выделяется серозно-гнойный или гнойный экссудат, который скапливается в дугласовом пространстве (ректовагинальном углублении). Яичники часто вовлекаются в процесс вторично и увеличиваются в размерах.
2. Пиосальпинкс: визуализируется как характерное ретортообразное утолщение трубы, преимущественно в ее ампулярной части. Стенки трубы уплотнены и отечны, фимбриальный отдел полностью запаян (облитерирован), а внутри просвета скапливается гной.
3. Пиовар (гнойник яичника): представляет собой объемное образование с гнойной полостью внутри. Отличается наличием плотной капсулы и фибринозными наложениями на поверхности.
4. Тубоовариальный абсцесс: характеризуется обширным спаечным процессом. В единый воспалительный конгломерат спаиваются маточная труба, яичник, матка, стенка таза и петли кишечника. При длительном (хроническом) течении вокруг гнойного очага формируется плотная отграничивающая капсула.

При интраоперационном осмотре (как при лапароскопии, так и при чревосечении) разрыв пиосальпинкса выглядит как перфорационное отверстие на поверхности отграниченного гнойного образования, из которого гной свободно изливается в брюшную полость.

Хронический сальпингоофорит: патогенез и симптомы

Хронический аднексит является прямым следствием перенесенного острого или подострого воспаления. Заболевание приобретает затяжной характер с периодическими обострениями. Хронизации процесса способствуют неадекватное лечение острой фазы, снижение общей реактивности организма пациентки и специфические свойства самого возбудителя.

Морфологические изменения при хроническом течении затрагивают все структуры малого таза:

• В маточных трубах формируются воспалительные инфильтраты, стенки утолщаются за счет разрастания соединительной ткани, образуются гидросальпинксы.
• В яичниках развиваются выраженные дистрофические процессы. Просвет кровеносных сосудов сужается, что ведет к нарушению микроциркуляции и, как следствие, к снижению синтеза половых стероидных гормонов.
• В малом тазу возникает массивный спаечный процесс, в который могут вовлекаться матка, придатки, мочевой пузырь, сальник, стенки таза и кишечник.

Клиническая картина хронического аднексита многообразна. Основной жалобой является болевой синдром: тупые и ноющие боли внизу живота, которые иррадиируют по ходу тазовых сплетений в поясницу, бедро или прямую кишку. Боль часто усиливается при переохлаждении, стрессах или во время менструации.

Также пациенток беспокоят психоэмоциональные нарушения (бессонница, нервозность, депрессивные состояния, раздражительность) и сексуальные расстройства, включая снижение либидо и диспареунию (болезненность при половом акте). Нарушения менструальной функции проявляются в виде предменструального синдрома, менометроррагий, опсоменореи или олигоменореи. Патогенетически эти сбои обусловлены недостаточностью желтого тела или хронической ановуляцией.

Осложнения и факторы обострения

Длительно текущее воспаление придатков матки приводит к серьезным репродуктивным осложнениям. Наиболее грозным из них является бесплодие, которое формируется под воздействием двух ключевых факторов:

1. Нарушение нормального стероидогенеза в тканях яичников.
2. Трубно-перитонеальный фактор (непроходимость маточных труб и выраженные спайки в малом тазу).

Кроме того, наличие спаечного процесса в придатках многократно повышает риск развития внематочной беременности.

Обострение хронического аднексита может быть спровоцировано реинфицированием, усилением патогенных свойств уже имеющегося возбудителя или падением иммунобиологической защиты макроорганизма. Клинически обострение проявляется резким усилением болевого синдрома, значительным ухудшением общего самочувствия и возможным повышением температуры тела.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика синдрома «острого живота» при воспалении придатков.
• Механизмы формирования гидросальпинкса при разрастании соединительной ткани в маточных трубах.
• Влияние спаечного процесса на патогенез развития внематочной беременности.
• Хирургическая тактика ведения пациенток при разрыве гнойных образований (пиосальпинкса).
• Связь между снижением реактивности макроорганизма и хронизацией воспалительного процесса.

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.