Вульвит и бартолинит

Специфические инфекции нижних отделов

Поражение наружных половых органов и влагалища часто ассоциировано со специфической флорой. Ярким примером служит трихомониаз, который у детей может протекать в форме трихомонадного вульвовагинита (препаратом выбора в этом случае является орнидазол).

У взрослых пациенток острая стадия инфекции сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию и обильными пенистыми гноевидными выделениями. При гинекологическом осмотре визуализируется выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а кольпоскопия позволяет выявить эрозии и характерные петехиальные кровоизлияния. Если процесс переходит в торпидную или хроническую форму, симптоматика стирается вплоть до полного отсутствия жалоб.

Основы диагностики и лечения:

• Лабораторный поиск: оптимально использовать микроскопию нативного (неокрашенного) мазка, так как подвижность живых трихомонад облегчает их обнаружение. Также применяются ПЦР и люминесцентная микроскопия. Важное условие: за неделю до анализов необходимо отменить местные процедуры и противоцистные средства.
• Терапия: назначаются системные препараты (метронидазол, тинидазол, орнидазол). Лечить необходимо обоих партнеров, включая бессимптомных носителей. На время курса половые контакты исключаются или строго защищаются презервативом.
• При упорном хроническом течении показана вакцина «СолкоТриховак», созданная на основе штаммов лактобацилл. Она стимулирует выработку антител, нормализует микробиоценоз и формирует длительный иммунитет.

Эндоцервицит: поражение шейки матки

Восходящее распространение инфекции или механическое повреждение (в родах, при абортах, введении внутриматочных контрацептивов) приводит к воспалению слизистой оболочки цервикального канала — эндоцервициту. Заболевание часто ассоциировано с гонококками и хламидиями, которые активно внедряются в цилиндрический эпителий.

В острой фазе пациентки жалуются на гнойные или слизисто-гнойные бели, иногда — на тупые тянущие боли внизу живота. Осмотр в зеркалах выявляет отек и покраснение вокруг наружного зева.

Особенности ведения пациенток:

1. Диагностика: базируется на бактериологическом посеве, микроскопии и цитологии мазков (выявляется лейкоцитарная инфильтрация без признаков клеточной атипии).
2. Лечение: основу составляет системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры. Любые местные воздействия категорически запрещены, так как они способствуют проталкиванию инфекции выше.
3. Хронизация: при отсутствии адекватной терапии воспаление захватывает мышечный слой (развивается истинный цервицит). Шейка матки уплотняется, гипертрофируется, а в ее толще формируются ретенционные наботовы кисты (ovulae Nabothii).

Эндометрит и пиометра

Дальнейшее продвижение патогенов приводит к эндометриту — воспалению функционального и базального слоев слизистой оболочки матки. Триггерами обычно выступают внутриматочные вмешательства или осложненные роды.

Острый эндометрит манифестирует бурно: резкий подъем температуры, озноб, выраженные боли в тазу и сукровично-гнойные выделения. При пальпации матка увеличена, имеет мягковатую консистенцию и болезненна (особенно по ходу лимфатических путей у ребер матки). В крови фиксируется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и высокая СОЭ. Без лечения процесс быстро переходит на миометрий (эндомиометрит) или охватывает всю стенку (панметрит), грозя перитонитом, тазовыми абсцессами и сепсисом.

Особым осложнением является пиометра — скопление гноя в полости матки из-за нарушения оттока (например, при сужении цервикального канала полипом или опухолью). Состояние сопровождается гнойно-резорбтивной лихорадкой, а при осмотре выделения из шейки отсутствуют, хотя сама матка шаровидно увеличена и резко болезненна.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ: показывает нечеткость границ между слоями матки, изменение эхогенности миометрия и расширение полости с гипоэхогенным содержимым.
• Гистероскопия: позволяет визуализировать отечную гиперемированную слизистую, гнойную взвесь, а также выявить причину воспаления (остатки плаценты, элементы плодного яйца, вросшие лигатуры или ВМК).

Хронический эндометрит и сальпингоофорит

Неадекватное лечение острой фазы, частые выскабливания или длительное ношение ВМК ведут к развитию хронического эндометрита. Это клинико-анатомическое понятие, при котором роль самой инфекции отходит на второй план. Главной проблемой становится снижение количества рецепторов к половым гормонам, что нарушает нормальную циклическую трансформацию эндометрия.

Морфологически процесс характеризуется фиброзом стромы, склерозом спиральных артерий, появлением плазматических клеток и лимфоидных инфильтратов. Слизистая может атрофироваться или, наоборот, гиперплазироваться с образованием внутриматочных сращений (синехий).

Клиническая картина латентна:

• Нарушения менструального цикла (мено- и менометроррагии).
• Хронические ноющие боли.
• Проблемы с репродукцией (бесплодие, привычное невынашивание беременности).

Диагноз подтверждается на УЗИ (несоответствие толщины М-эха фазе цикла, гиперэхогенные септы) и окончательно верифицируется с помощью пайпель-биопсии или диагностического выскабливания с последующей гистологией.

Если инфекция продолжает распространяться восходящим путем (или вторично спускается из брюшной полости), в процесс вовлекаются маточные трубы, яичники и связочный аппарат — развивается сальпингоофорит (аднексит), требующий комплексного стационарного лечения.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности применения вакцины «СолкоТриховак» при хроническом трихомониазе.
• Механизм образования наботовых кист (ovulae Nabothii) при хроническом цервиците.
• Ультразвуковые и гистероскопические критерии внутриматочных синехий.
• Патогенез гнойно-резорбтивной лихорадки при развитии пиометры.
• Дифференциальная диагностика нисходящего и восходящего путей инфицирования при аднексите.

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.