Оценка состоятельности рубца на матке
Рубец на матке формируется после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации при выскабливании или иссечения маточного угла при трубной беременности. Главным фактором прогноза является его полноценность.
Гистологическая характеристика:
- Состоятельный рубец: мышечная ткань почти полностью восстановлена, незначительные очаги соединительной ткани расположены вокруг сосудов.
- Несостоятельный рубец: преобладают прослойки волокнистой гиалинизированной ткани, в миометрии определяются дистрофические изменения.
Диагностические критерии:
- До беременности: применяют УЗИ, гистероскопию и гистерографию. На несостоятельность указывают деформации стенки, ниши и расслоение мышечных волокон.
- Во время беременности: проводят УЗИ нижнего сегмента матки. При состоятельном рубце структура однородна, толщина составляет 3–5 мм. При несостоятельности толщина снижается менее 3 мм, структура становится неоднородной, визуализируется ниша.
К косвенным признакам неполноценности рубца относят послеоперационный эндометрит, заживление раны вторичным натяжением, слабость родовой деятельности в прошлом и незрелость шейки матки перед родами.
Тактика при угрожающем и совершившемся разрыве матки
Начавшийся разрыв матки по рубцу дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Для обоих состояний характерны гипертонус, боль в животе, гипоксия плода и кровянистые выделения. Уточнение проводится с помощью УЗИ, однако оба состояния служат показанием к срочному чревосечению.
Алгоритм действий при угрозе разрыва:
- Немедленно прекратить родовую деятельность.
- Выполнить кесарево сечение под интубационным наркозом или спинальной анестезией.
- Кесарево сечение проводится независимо от состояния плода. Плодоразрушающие операции (краниотомия) запрещены из-за риска насильственного разрыва матки. Противопоказаны также поворот плода, акушерские щипцы и извлечение за тазовый конец.
При совершившемся разрыве проводят экстренное чревосечение и инфузионно-трансфузионную терапию. По возможности ушивают дефект для сохранения органа, но при обширном размозжении тканей выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. В случае гематомы ушивают сосуды или перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. При повреждении мочевого пузыря или кишечника привлекаются смежные специалисты.
Факторы риска и профилактика разрывов
Профилактика основывается на своевременном выявлении беременных группы высокого риска и их госпитализации в стационары II–III уровня.
Основные факторы риска:
- Наличие рубецовых изменений на матке.
- Многорожавшие пациентки.
- Отягощенный анамнез: многочисленные аборты, осложненные эндометритом или повторными выскабливаниями.
- Анатомически узкий таз, крупный плод, поперечное положение плода.
В родах у женщин из группы риска необходим постоянный мониторинг родовой деятельности, состояния плода и продвижения головки.
Консервативное и хирургическое лечение недержания мочи
Терапия подбирается в зависимости от формы расстройства мочеиспускания.
| Направление | Применяемые методы и препараты |
|---|---|
| Фармакотерапия | Троспия хлорид, солифенацин, трициклические антидепрессанты (имипрамин) |
| Поведенческая терапия | Тренировка мочевого пузыря |
| Гормональная терапия (ЗГТ) | Местно — суппозитории с эстриолом; системные препараты в постменопаузе |
Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативных мер для устранения стрессового компонента. При комбинированных формах (сочетание стрессового недержания и нестабильности детрузора) лечение затруднено, так как гиперактивность детрузора может возникать de novo после антистрессовых операций.
УЗИ-критерии несостоятельности рубца запоминаются по правилу «3-Н»: менее 3 мм, Неоднородность ткани и наличие «Ниши» — прямой показатель для госпитализации в стационар II–III уровня.
Вопросы с занятий и экзамена
Как гистологически отличается состоятельный рубец от несостоятельного?
Состоятельный рубец состоит из неизмененного миометрия с мелкими очагами соединительной ткани вокруг сосудов. Несостоятельный рубец содержит волокнистую гиалинизированную ткань и выраженные дистрофические изменения миометрия.
Почему при угрожающем разрыве матки не проводят краниотомию даже при мертвом плоде?
От плодоразрушающих операций отказались из-за их высокой травматичности: манипуляции на перерастянутом нижнем сегменте матки создают высокий риск насильственного разрыва.
Каковы ультразвуковые признаки состоятельности рубца во время беременности?
Состоятельный рубец характеризуется однородной структурой тканей и толщиной нижнего сегмента матки в пределах 3–5 мм.
Что делают при неполном разрыве матки, если невозможно лигировать кровоточащий сосуд?
Рассекают брюшину, удаляют сгустки крови и при невозможности найти источник кровотечения выполняют перевязку внутренней подвздошной артерии.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация опущения и выпадения внутренних половых органов
- Физиология акта мочеиспускания у женщин
- Дифференциальная диагностика стрессового недержания и гиперактивного мочевого пузыря
- Тактика ведения родов при анатомически узком тазе и крупном плоде
- Техника перевязки внутренней подвздошной артерии при акушерских кровотечениях
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Выворот матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.