Гликированный гемоглобин

Механизм образования и патогенетическое значение

В основе образования гликированного гемоглобина лежит процесс неферментативного гликозилирования. При хронической гипергликемии избыток глюкозы в крови начинает спонтанно, без участия ферментов, связываться с различными белками организма. В первую очередь этот процесс затрагивает гемоглобин внутри эритроцитов, превращая его в HbA1c.

Однако гликозилированию подвергается не только гемоглобин. Глюкоза активно присоединяется к белкам кровеносных сосудов, компонентам внеклеточного матрикса и липопротеинам низкой плотности (ЛПНП). С биохимической точки зрения это приводит к серьезным структурным изменениям:

• Происходит утолщение базальных мембран сосудов.
• Развиваются специфические сосудистые осложнения — микроангиопатии и макроангиопатии.
• Изменяется состояние микроциркуляции, что способно влиять на фармакокинетику многих лекарственных препаратов.

Роль в диагностике и контроле сахарного диабета

Сахарный диабет представляет собой группу метаболических заболеваний, суть которых заключается в хронической гипергликемии. Она возникает из-за абсолютной или относительной недостаточности инсулина и нарушает все виды обмена веществ. Гликированный гемоглобин выступает ключевым маркером для выявления этой патологии.

• Норма: до 6,0% (42 ммоль/моль).
• Манифестный сахарный диабет: диагностируется при значениях HbA1c $\ge$ 6,5%.
• Целевые значения: при уже установленном диагнозе и проведении сахароснижающей терапии цели индивидуализируются, но чаще всего врачи стремятся удерживать показатель на уровне <7,0–7,5%.

К лабораторным методам определения HbA1c предъявляются строгие требования: они должны быть сертифицированы по международной системе NGSP и стандартизованы в соответствии с DCCT. При этом существует важное клиническое ограничение: данный тест не рекомендуется применять для диагностики гестационного сахарного диабета (уровень убедительности рекомендаций C, достоверность 4).

Место среди других показателей углеводного обмена

Для комплексной оценки состояния пациента гликированный гемоглобин всегда рассматривают в связке с другими биохимическими тестами:

1. Глюкоза натощак: в норме составляет 3,3–5,5 ммоль/л для капиллярной крови и до 6,1 ммоль/л для венозной плазмы. Диагноз диабета ставится при двукратном превышении порога $\ge$7,0 ммоль/л (в венозной плазме). Гипергликемией также считается показатель, например, 130 мг/дл (при норме <100–110 мг/дл).
2. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): пациенту дают нагрузку глюкозой (1 г/кг) и измеряют сахар через 120 минут. При диабете 2 типа этот показатель составляет $\ge$ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл). Тест незаменим для выявления нарушенной толерантности и гестационного диабета.
3. Уровень инсулина и С-пептида: используются для дифференциальной диагностики. При диабете 1 типа наблюдается абсолютная недостаточность, аутоиммунное повреждение $\beta$-клеток, наличие аутоантител и низкий (или неопределяемый) С-пептид, что особенно характерно через 5 лет от начала болезни. При диабете 2 типа на фоне инсулинорезистентности уровень С-пептида и инсулина остается в норме или повышен, а аутоантитела отсутствуют.

Биохимические последствия гипергликемии

Высокий уровень HbA1c указывает на длительное течение гипергликемии, которая запускает каскад патологических биохимических реакций, формирующих классические симптомы диабета:

• Осмотический диурез: избыток глюкозы превышает почечный порог, возникает глюкозурия. Глюкоза «тянет» за собой воду, что приводит к полиурии (обильному мочеиспусканию) и компенсаторной полидипсии (сильной жажде).
• Усиленный липолиз: из-за энергетического голода клеток (проявляющегося полифагией) расщепляются жиры, что вызывает кетонемию и кетонурию.
• Усиленный катаболизм белков: распад тканевых белков приводит к гиперазотемии и общей утомляемости.

Значение показателей для фармакотерапии

Контроль гликемии критически важен при назначении лекарств. Фармацевтам и врачам необходимо учитывать следующие факторы:

• Препараты, снижающие сахар (метформин, производные сульфонилмочевины), требуют строгого контроля функции почек и печени из-за риска развития гипогликемии и лактатацидоза.
• Некоторые лекарства способны повышать уровень глюкозы в крови. К ним относятся глюкокортикоиды, тиазидные диуретики и ряд антипсихотиков.
• Статины и антипсихотики могут повышать риск развития метаболического синдрома, поэтому на фоне их приема необходим мониторинг углеводного обмена.
• При консультировании пациентов по самоконтролю важно объяснять разницу между показателями портативных глюкометров (капиллярная кровь) и лабораторными анализами.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы неферментативного гликозилирования белков и развитие ангиопатий.
• Дифференциальная диагностика типов сахарного диабета: роль С-пептида и аутоантител.
• Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): показания и интерпретация результатов.
• Влияние лекарственных препаратов на углеводный обмен (глюкокортикоиды, диуретики, статины).
• Патогенез клинических симптомов диабета: связь гипергликемии, полиурии и кетонемии.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.