ЭКГ-критерии
- Перед зубцом P — узкий вертикальный артефакт (предсердный спайк), затем собственный или навязанный P-подобный зубец
- После предсердного события (стимулированного или собственного) запускается запрограммированная АВ-задержка (AV delay); её длительность индивидуальна, может различаться для paced и sensed событий и не должна автоматически приравниваться к интервалу PQ
- Перед комплексом QRS — второй спайк (желудочковый), если собственное АВ-проведение не успело реализоваться за время АВ-задержки
- QRS после желудочкового спайка широкий (≥ 120 мс при стимуляции миокарда ПЖ), с дискордантным зубцом T
- Морфология стимулированного QRS в V1 чаще как при БЛНПГ (электрод в верхушке ПЖ) — комплекс в V1 отрицательный/rS
- Ритм и частота должны соответствовать запрограммированным параметрам — нижней частоте, максимальной частоте слежения (maximum tracking rate), частотной адаптации (sensor rate) и активным алгоритмам (гистерезис, поиск собственного проведения, mode switch); не любой интервал, выходящий за простой «диапазон частоты», означает неисправность
- При наличии собственных P и QRS возможны гибридные варианты: только предсердный спайк, только желудочковый спайк, или оба отсутствуют (ритм ингибирован)
Как выглядит на ЭКГ
Двухкамерная стимуляция даёт четыре возможных варианта работы в каждом цикле, в зависимости от того, успевает ли собственная активность опередить стимулятор:
| Вариант | Что видно |
|---|---|
| Полная стимуляция | Спайк перед P, пауза (АВ-задержка), спайк перед QRS, широкий QRS |
| Предсердная стимуляция, собственное АВ-проведение | Спайк перед P, желудочки активируются собственным АВ-проведением |
| Собственный P, стимуляция желудочка | Нормальный P без спайка, затем спайк перед широким QRS |
| Полностью собственный ритм | Спайков нет — стимулятор ингибирован, видна обычная ЭКГ |
Спайк — узкий высокоамплитудный артефакт длительностью несколько мс, в современных биполярных системах может быть низкоамплитудным и малозаметным; его заметность зависит от полярности электрода, типа системы и фильтров записи, поэтому нужно просматривать все отведения — часто спайк лучше виден в отведениях от конечностей и V1. Стимулированный предсердный зубец P часто отличается по форме от синусового. Стимулированный QRS из верхушки правого желудочка при обычной миокардиальной стимуляции широкий, с картиной, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный комплекс в V1, высокий R в I и aVL), часто сопровождается левым отклонением электрической оси, но это вариабельно и зависит от положения электрода и анатомии. При стимуляции из других точек (перегородочная, пучок Гиса, левая ножка) форма QRS иная и может быть существенно более узкой, вплоть до близкой к нормальной.
Механизм
Двухкамерный стимулятор имеет два электрода — в правом предсердии и в правом желудочке (чаще верхушка, либо область перегородки или проводящей системы). Устройство постоянно детектирует собственную электрическую активность в обеих камерах и наносит стимул только тогда, когда нужная камера не активировалась сама в заданный интервал времени. После предсердного события (своего или навязанного) запускается отсчёт запрограммированной АВ-задержки; если за это время собственный импульс не доходит до желудочка, наносится желудочковый стимул. Такая логика поддерживает физиологическую последовательность сокращения предсердий и желудочков и защищает от брадикардии в обеих камерах.
Показания к имплантации
- АВ-блокада II степени Мобитц II, АВ-блокада высокой степени, полная АВ-блокада при сохранной функции синусового узла
- Синдром слабости синусового узла с показаниями к стимуляции и необходимостью сохранить АВ-синхронизацию
- Синдром тахи-брадикардии
- Профилактика синдрома кардиостимулятора у пациентов, которым однокамерная желудочковая стимуляция не подходит
- Некоторые случаи гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта (ограниченно, по показаниям)
С чем не перепутать
- Однокамерная предсердная стимуляция — только один тип спайка, перед P; обычно желудочки активируются собственным АВ-проведением, QRS может быть широким при исходной блокаде ножки или другом нарушении внутрижелудочкового проведения, а при развитии АВ-блокады адекватного желудочкового ответа может не быть
- Однокамерная желудочковая стимуляция (VVI) — только спайк перед QRS, без спайка перед P; предсердная активность не отслеживается и не используется устройством для синхронизации, хотя P может случайно совпадать по времени со стимулом или возникать воспроизводимая связь при ретроградном проведении
- Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором (PMT) — эндлесс-луп тахикардия: желудочковый стимул → ретроградное проведение на предсердия → детекция ретроградного P → новый желудочковый стимул на максимальной частоте слежения; подтверждается опросом устройства, магнитный тест и перепрограммирование применяют только в контролируемых условиях специалистом
- Собственный комплекс с БЛНПГ — нет предшествующего спайка; ищут артефакт стимула внимательно на высокой чувствительности записи
- Артефакт сетевой наводки 50 Гц — повторяющийся с постоянной частотой независимо от сердечного цикла, не связан с P или QRS
Клиническое значение и тактика
При интерпретации ЭКГ с двухкамерным стимулятором нужно оценить: есть ли захват (за каждым спайком следует соответствующий зубец P или комплекс QRS), есть ли адекватная детекция (стимулятор не наносит стимул на собственный зубец и не пропускает собственную активность), сохраняется ли АВ-синхронизация и соответствует ли ритм запрограммированным параметрам — нижней частоте, максимальной частоте слежения, сенсорной частоте и активным алгоритмам. Отсутствие ответа после спайка (спайк есть, а P или QRS нет) — признак нарушения захвата и возможной неисправности системы стимуляции. У пациента, зависимого от стимулятора, или при гемодинамической нестабильности это жизнеугрожающее состояние: требуется немедленная реанимационная тактика, мониторинг и готовность к временной или наружной стимуляции. Даже у стабильного пациента, не считающегося зависимым от стимулятора, нарушение захвата требует срочной оценки и опроса устройства с мониторированием, предпочтительно в тот же день, а не в рамках обычного планового визита — неисправность может прогрессировать. Менее срочный срок возможен только после очной оценки специалистом. Любые сомнительные находки — повод для оценки специалистом по электрокардиостимуляции; самостоятельная трактовка функции прошивки по одной ЭКГ ограничена.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать стимулированный широкий QRS за желудочковую экстрасистолию или ЖТ
- Не замечать мелкий биполярный спайк и ошибочно писать «нарушение детекции», когда стимул просто малоамплитудный
- Путать физиологическую АВ-задержку программатора с патологическим удлинением интервала PQ
- Забывать, что при хорошем собственном АВ-проведении желудочковый спайк может отсутствовать в части циклов — это обычно штатное ингибирование желудочковой стимуляции (по событию, запрограммированной АВ-задержке или другим настройкам), а не неисправность; точную причину устанавливают опросом устройства
- Диагностировать инфаркт миокарда по стимулированному QRS без применения модифицированных критериев Сгарбоссы (Смита)
1. Что указывает на нарушение захвата при двухкамерной стимуляции?
Нарушение захвата означает, что электрический стимул не вызвал ответа миокарда — спайк есть, ответа нет.
2. Какую форму чаще имеет стимулированный QRS при обычной миокардиальной стимуляции с электродом в верхушке правого желудочка?
Активация начинается в правом желудочке и распространяется влево с задержкой, что даёт картину, похожую на БЛНПГ, с отрицательным комплексом в V1.
3. Что обычно означает отсутствие желудочкового спайка в части циклов DDD-стимулятора при нормальном собственном АВ-проведении?
Это обычно соответствует штатному ингибированию желудочковой стимуляции при своевременном собственном AV-проведении; для установления конкретной причины нужен опрос устройства.
Частые вопросы
Чем двухкамерная стимуляция отличается от однокамерной?
При однокамерной стимуляции (AAI или VVI) электрод и стимул работают только в одной камере — предсердии или желудочке. При двухкамерной (DDD) есть электроды в обеих камерах, и устройство поддерживает физиологическую последовательность сокращений с АВ-задержкой между ними.
Опасна ли двухкамерная стимуляция сама по себе?
Нет, это физиологичный режим работы стимулятора, направленный на поддержание нормальной последовательности сокращений. Опасность представляют не сам режим, а возможные неисправности — нарушение захвата, детекции или развитие тахикардии, опосредованной кардиостимулятором.
Как узнать на ЭКГ, что стимулятор работает в режиме DDD?
Напрямую по одной ЭКГ режим кодирования NBG не подтверждается — нужен опрос программатором. Но наличие двух раздельных спайков (перед P и перед QRS) с паузой между ними указывает на двухкамерную систему и АВ-синхронизированную работу.
Почему желудочковый спайк иногда отсутствует при двухкамерном стимуляторе?
Если собственное АВ-проведение успевает реализоваться за время запрограммированной АВ-задержки, устройство не наносит желудочковый стимул. Это обычно штатное ингибирование по событию, а не признак неисправности, хотя точную причину такого поведения устанавливают только опросом устройства.
Можно ли по ЭКГ диагностировать инфаркт при стимулированном ритме?
Обычная интерпретация ST-T при желудочковой стимуляции существенно ограничена из-за широкого QRS. Применяют оригинальные и модифицированные (Smith) критерии Сгарбоссы в совокупности с клиническими данными и динамикой, но отрицательный результат не позволяет исключить острую ишемию.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электрокардиостимуляция»
Источники
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.