ЭКГ-критерии
- Стимуляционный артефакт (спайк) — очень короткий, порядка 0,1–2 мс; возникает одновременно во всех отведениях, но видимость в каждом отведении разная — отсутствие спайка в одном отведении не доказывает его отсутствия
- При предсердной стимуляции: спайк перед зубцом P, форма P отличается от собственного синусового и зависит от места расположения электрода
- При желудочковой стимуляции миокарда ПЖ: спайк перед широким комплексом QRS (часто ≥ 120 мс); при стимуляции проводящей системы ширина QRS может быть ближе к нормальной
- Типичная морфология желудочкового навязанного комплекса из верхушки ПЖ — как блокада левой ножки с отклонением ЭОС влево
- При бивентрикулярной (ресинхронизирующей) стимуляции морфология QRS часто иная: нередко доминирующий R в V1 (напоминает БПНПГ) и QRS уже, чем при чисто правожелудочковой стимуляции, но это не обязательная картина
- При двухкамерной стимуляции возможны два спайка (предсердный и желудочковый) с запрограммированной AV-задержкой между ними, но при AS-VP или AP-VS виден только один спайк либо стимуляция отсутствует из-за сохранённой собственной активности; режим подтверждают интеррогацией ЭКС
- Оценить захват каждого выходного импульса, предназначенного для стимуляции, учитывая, что ответ может быть скрытым, слившимся с собственным комплексом (fusion/pseudofusion) или приходиться на рефрактерный период — явное отсутствие P/QRS после спайка в нескольких комплексах говорит о нарушении захвата
- Оценить, нет ли собственных (не навязанных) комплексов и как они соотносятся со спайками — это ориентир для предполагаемой работы детекции (sensing), окончательно подтверждаемой программатором
Как выглядит на ЭКГ
Стимуляционный артефакт — очень короткий «пик» (spike) длительностью порядка 0,1–2 мс, который генерируется импульсом ЭКС. Электрически он возникает одновременно во всех отведениях, но видимость различается: в одних отведениях он отчётливый, в других почти не виден — это зависит от проекции вектора импульса и фильтров электрокардиографа, а не от неисправности прибора. Отсутствие видимого спайка в отдельном отведении не доказывает его отсутствия, нужно смотреть все 12 отведений.
При предсердной стимуляции (электрод чаще в ушке правого предсердия) спайк предшествует зубцу P. При стимуляции из ушка правого предсердия P обычно остаётся положительным в нижних отведениях (II, III, aVF), так как вектор возбуждения в целом нижненаправленный, но форма и ось P отличаются от синусового и зависят от fusion с собственным возбуждением. Отрицательный или двухфазный P в нижних отведениях больше характерен для низкой предсердной или нижнеперегородочной локализации электрода, а не для типичной стимуляции из ушка ПП.
При желудочковой стимуляции миокарда правого желудочка (электрод в верхушке — наиболее частый вариант) спайк предшествует широкому деформированному комплексу QRS, часто ≥ 120 мс. Морфология напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса: широкий зубец S в V1, широкий R в I, aVL; ЭОС часто отклонена влево или неопределяема, так как возбуждение идёт от верхушки к основанию и справа налево — медленно по миокарду, минуя систему Гиса-Пуркинье. При стимуляции проводящей системы сердца (пучок Гиса, область левой ножки) QRS может оставаться узким или умеренно расширенным, так как возбуждение частично или полностью использует физиологические пути проведения.
При двухкамерной (DDD) стимуляции возможны два спайка — предсердный и желудочковый — с запрограммированной AV-задержкой между ними. Но в этом режиме один из каналов часто подавлен собственной активностью (варианты AS-VP, AP-VS), поэтому на плёнке может быть виден только один спайк или стимуляция может отсутствовать вовсе; AV-задержка после навязанного и после собственного предсердного события может различаться программно. Два последовательных спайка — частая, но не абсолютная картина DDD; режим и параметры подтверждают интеррогацией устройства.
При бивентрикулярной стимуляции (сердечная ресинхронизирующая терапия) добавлен электрод в коронарном синусе для стимуляции левого желудочка; результирующий QRS часто, но не обязательно, уже, чем при изолированной правожелудочковой стимуляции, и нередко имеет доминирующий зубец R в V1. Морфология сильно зависит от позиции LV-электрода, последовательности стимуляции и fusion с собственным проведением, поэтому по одной ЭКГ нельзя надёжно судить о типе CRT без данных устройства.
При полностью желудочково-стимулированных комплексах ожидаются вторичные изменения реполяризации — сегмент ST и зубец T обычно, но не обязательно в каждом отведении, дискордантны QRS (направлены противоположно). Согласованные (конкордантные) или чрезмерно выраженные дискордантные изменения ST-T требуют оценки на ишемию с применением модифицированных критериев Сгарбоссы и клинического контекста, а не автоматического отнесения к норме.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Электрокардиостимулятор наносит электрический импульс через электрод, установленный в предсердии и/или желудочке. Импульс деполяризует миокард в точке контакта электрода, и волна возбуждения распространяется от этой точки, а не от физиологического водителя ритма (синусового узла или системы Гиса-Пуркинье). Поэтому направление и скорость деполяризации изменены: предсердный навязанный комплекс отличается формой P. При conventional-стимуляции миокарда правого желудочка QRS обычно широкий, так как возбуждение идёт по миокарду медленно, минуя быструю проводящую систему; при стимуляции самой проводящей системы (пучок Гиса, левая ножка) QRS может оставаться узким или умеренно расширенным, поскольку используется физиологический путь проведения. Современные ЭКС работают по требованию (demand): импульс наносится только если собственная активность не зарегистрирована в заданное время (детекция, sensing); если собственный ритм есть, стимул подавляется.
Причины
- Синдром слабости синусового узла, брадиаритмии
- Полная и высокостепенная АВ-блокада
- Приобретённая блокада Mobitz II и симптомная АВ-блокада II степени — обычные показания к постоянной стимуляции; при блокаде 2:1 по одной ЭКГ нельзя надёжно отличить Mobitz I от Mobitz II, требуется уточнение уровня блокады (ширина QRS, пробы, ЭФИ) и клинической значимости, особенно при симптомах или признаках инфранодального блока
- Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ и широким QRS — отдельное показание к сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) по критериям руководств (ФВ, ширина и морфология QRS, клинический статус)
- Состояние после аблации АВ-узла
- Профилактика внезапной сердечной смерти при высоком риске жизнеугрожающих желудочковых аритмий (включая отдельные каналопатии и кардиомиопатии) — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) с функцией стимуляции, а не обычный кардиостимулятор
С чем не перепутать
- Собственный ритм с БЛНПГ — отличие: нет стимуляционного спайка перед QRS.
- Желудочковая экстрасистолия — морфология похожа на навязанный комплекс, но нет предшествующего спайка и нет фиксированной связи с предсердным событием.
- Инфаркт миокарда у пациента с ЭКС — оценка по изменённым критериям (модифицированные критерии Сгарбоссы), так как исходная морфология уже широкая и дискордантная.
- Артефакт сетевой наводки — в отличие от стимуляционного спайка не связан по времени с комплексами и не имеет фиксированного интервала перед QRS.
- Псевдослияние и слияние с собственным QRS — комплекс частично формируется собственным возбуждением и частично стимулом, морфология промежуточная между навязанной и собственной; не путать с нарушением захвата.
Клиническое значение и тактика
Само наличие навязанного ритма — не патология, а работающее устройство. По ЭКГ оценивают признаки стимуляции, предполагаемого захвата и предполагаемой детекции, но окончательная оценка параметров, батареи, электродов и запрограммированной частоты требует интеррогации ЭКС программатором: частота зависит от режима, гистерезиса, частотной адаптации (rate response), собственного АВ-проведения и fusion, и по одной плёнке её надёжно не определить.
Отсутствие P или QRS после отдельного выходного импульса, предназначенного для стимуляции, — повод подумать о нарушении захвата (например, из-за дислокации электрода, истощения батареи, перфорации, повышения порога стимуляции), но нужно учесть возможность скрытого ответа, fusion/pseudofusion и попадания импульса в рефрактерный период; при сомнении смотрят другие отведения, длинную запись и данные устройства.
Спайки на фоне собственного ритма раньше ожидаемого времени свидетельствуют о недетекции (undersensing) собственной активности или о запрограммированной асинхронной/иной стимуляции; гипердетекция (oversensing), напротив, чаще вызывает подавление ожидаемых спайков и паузы, а не их появление. При подозрении на любую из этих неисправностей, особенно у ЭКС-зависимого пациента, нужна срочная проверка программатором; дополнительно — направление к аритмологу и рентгенография грудной клетки для оценки положения электродов. При оценке ишемии на фоне желудочковой стимуляции используют модифицированные критерии (аналог критериев Сгарбоссы), так как обычные критерии ST-T неприменимы к широкому дискордантному навязанному QRS.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать отсутствие видимого спайка в части отведений за его отсутствие вообще — смотреть все 12 отведений.
- Трактовать широкий навязанный QRS как признак ишемии или блокады ножки без учёта контекста стимуляции.
- Не оценивать интервал между предсердным и желудочковым спайком при двухкамерной стимуляции и забывать, что при DDD нередко виден только один спайк.
- Путать слившийся комплекс (fusion beat) с нарушением захвата.
- Автоматически приравнивать блокаду 2:1 к Mobitz II и забывать, что дискордантные ST-T в навязанных комплексах — ожидаемая норма, но конкордантные изменения требуют оценки на ишемию.
1. Какой признак на ЭКГ указывает на желудочковую стимуляцию из верхушки правого желудочка?
Стимуляция из верхушки ПЖ создаёт возбуждение, распространяющееся атипично по миокарду, что формирует широкий QRS с морфологией БЛНПГ и отклонением оси влево.
2. Что говорит об отсутствии захвата (loss of capture) при кардиостимуляции?
Захват означает, что импульс ЭКС вызвал деполяризацию миокарда; стабильное отсутствие ответного P или QRS после импульса, не объяснимое fusion или рефрактерным периодом, говорит о нарушении захвата.
3. Почему при оценке ишемии на фоне навязанного желудочкового ритма нельзя использовать стандартные критерии ST?
Широкий дискордантный навязанный комплекс по механизму аналогичен БЛНПГ, поэтому для оценки ишемии применяют модифицированные (адаптированные) критерии, а не обычные пороги подъёма ST.
Частые вопросы
Как отличить навязанный ритм от собственной блокады левой ножки?
Главный признак — наличие стимуляционного спайка непосредственно перед широким комплексом QRS. При собственной БЛНПГ спайка нет, а начало QRS плавное, без острого вертикального артефакта.
Опасен ли широкий QRS при стимуляции желудочка?
Широкий комплекс при conventional-стимуляции миокарда ПЖ — ожидаемое следствие стимуляции из одной точки и само по себе не опасно. Внимание нужно уделять не ширине, а наличию захвата после каждого выходного импульса и признакам адекватной детекции.
Можно ли увидеть инфаркт миокарда на фоне ЭКС-ритма?
Да, но стандартные критерии подъёма ST не работают из-за исходно широкого дискордантного комплекса. Используют модифицированные критерии, аналогичные критериям Сгарбоссы, адаптированные для навязанного ритма.
Почему спайк виден не во всех отведениях?
Спайк возникает электрически одновременно во всех отведениях, но его амплитуда и видимость на плёнке зависят от проекции вектора импульса ЭКС на ось конкретного отведения, а также от фильтров электрокардиографа. Это вариант нормы и не говорит о неисправности устройства.
Чем отличается двухкамерная стимуляция от однокамерной на ЭКГ?
При двухкамерной стимуляции в режиме AP-VP видны два последовательных спайка — предсердный и желудочковый — с запрограммированной AV-задержкой между ними. Но при сохранённой собственной активности один из спайков часто отсутствует (AS-VP, AP-VS), тогда как при однокамерной стимуляции спайк в принципе может быть только один — перед P или перед QRS.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электрокардиостимуляция»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации ЭКГ, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.