ЭКГ-критерии
- На ЭКГ видны спайки стимуляции перед QRS: один, два или не видны (слияние с собственным комплексом, малый интервал VV или особенности программирования)
- QRS широкий (обычно ≥ 120–130 мс), морфология отличается от изолированной ПЖ-стимуляции, но ширина сама по себе не доказывает и не исключает бивентрикулярный захват
- При большинстве конфигураций СРТ QRS в V1 приобретает RBBB-подобную, преимущественно положительную морфологию (R или Rs); однако это не универсальный признак — при некоторых положениях электродов и вариантах fusion V1 может оставаться отрицательным или быть двухфазным
- Изменения в I и aVL (нередко отрицательная или двухфазная конфигурация по сравнению с изолированной ПЖ-стимуляцией) могут поддерживать наличие LV-стимуляции, но не обязательны и зависят от позиции LV-электрода и fusion
- Ось QRS во фронтальной плоскости вариабельна — может быть нормальной, отклонённой влево или вправо в зависимости от конфигурации системы; сама по себе не позволяет надёжно подтвердить или исключить бивентрикулярный захват без сравнения с базовой записью
- Возможны сливные комплексы (fusion) — частичное слияние стимулированного и собственного проведения, QRS уже и ближе к собственной морфологии
- QRS нередко сужается относительно стимуляции только одного желудочка, но это не обязательно и не является самостоятельным критерием эффективного захвата; нужны морфологическое сравнение с эталонной ЭКГ и проверка устройства
- При потере захвата одного из электродов форма QRS часто меняется на типичную для стимуляции только оставшегося желудочка — если второй канал продолжает эффективно захватывать и собственное проведение не маскирует картину; возможны и другие варианты (fusion/pseudofusion, собственное проведение, одновременная потеря захвата по обоим каналам), поэтому при подозрении неисправность подтверждают программатором и анализом электрограмм
Как выглядит на ЭКГ
При бивентрикулярной стимуляции на плёнке виден один или два спайка стимуляции перед широким комплексом QRS; их видимость зависит от программирования (задержки VV), скорости записи и степени слияния с собственным проведением — отсутствие видимого спайка не исключает стимуляцию.
Ключевой ориентир при сравнении с изолированной стимуляцией правого желудочка — морфология QRS в V1 и ось во фронтальной плоскости. При стимуляции только ПЖ обычно формируется LBBB-подобный комплекс (отрицательный V1), но ось и форма конечных отведений зависят от локализации электрода: при верхушечной позиции чаще верхняя/левая ось, при стимуляции выносящего тракта картина существенно иная. При бивентрикулярной стимуляции левожелудочковый электрод добавляет вектор от боковой/заднебоковой стенки, из-за чего при большинстве конфигураций СРТ V1 становится более положительным (R или Rs) — это частый, но не обязательный признак, так как итоговая морфология зависит от положения обоих электродов, точки стимуляции ПЖ, задержки VV, собственного проведения и степени fusion.
| Отведение | Чистая ПЖ-стимуляция (типично) | Бивентрикулярная (СРТ, типично) |
|---|---|---|
| V1 | отрицательный (глубокий S, как при БЛНПГ) | нередко R или Rs, более положительный |
| I, aVL | вариабельно, часто высокий R | нередко отрицательный/двухфазный |
| QRS | широкий | широкий, нередко несколько уже, чем при однокамерной стимуляции |
Ни один из этих признаков по отдельности не подтверждает эффективный бивентрикулярный захват — диагностика строится на сравнении текущей ЭКГ с эталонной записью после имплантации/оптимизации, а итоговую оценку дополняют данные программатора устройства (пороги, импеданс, электрограммы) и клиника. Нужно также отличать стимулированный QRS от спонтанного узкого QRS собственного ритма при временной потере стимуляции или ингибировании по детекции.
Механизм
При сердечной недостаточности с механической диссинхронией (чаще на фоне блокады левой ножки пучка Гиса) левый желудочек сокращается с задержкой относительно правого, что снижает насосную функцию. СРТ-устройство имеет электрод в правом желудочке и электрод для левого желудочка — обычно трансвенозный, в боковой или заднебоковой ветви коронарного синуса; реже используют хирургический эпикардиальный доступ или специализированный эндокардиальный LV-электрод. Стимуляция обоих желудочков с программируемой AV- и VV-задержкой изменяет последовательность активации желудочков и у подходящих пациентов уменьшает электрическую и механическую диссинхронию. Клинический и структурный ответ (симптомы, фракция выброса, объёмы ЛЖ) вариабелен и не гарантирован даже при подтверждённом бивентрикулярном захвате. На ЭКГ это отражается изменением вектора деполяризации QRS по сравнению с изолированной стимуляцией одного желудочка.
Причины
СРТ устанавливают по показаниям у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (как правило, ФВ ЛЖ ≤ 35%):
- Синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, QRS ≥ 150 мс и симптомы сердечной недостаточности несмотря на оптимальную медикаментозную терапию — наиболее сильное показание
- Синусовый ритм, QRS 130–149 мс (с LBBB или без неё) — польза менее определённа и зависит от морфологии QRS и клинической картины
- Non-LBBB морфология QRS у симптомных пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 35%: при QRS ≥ 150 мс СРТ может рассматриваться у подходящих пациентов; при QRS 130–149 мс польза существенно менее определённа и решение индивидуализируют; при QRS < 130 мс СРТ по обычным показаниям не рекомендуется
- Фибрилляция предсердий с симптомной сердечной недостаточностью, обычно ФВ ЛЖ ≤ 35% и QRS ≥ 130 мс — рассматривают, если можно обеспечить почти постоянную эффективную бивентрикулярную стимуляцию; при недостаточной доле стимуляции из-за быстрого собственного проведения рассматривают контроль ЧСС и/или аблацию AV-соединения
- Ожидаемая необходимость значительной/существенной желудочковой стимуляции (профилактика стимуляционной кардиомиопатии), особенно при сниженной ФВ ЛЖ (например, ≤ 35–40%) и высокоградусной AV-блокаде — вместо обычной изолированной ПЖ-стимуляции в этих случаях по конкретным рекомендациям рассматривают СРТ либо стимуляцию проводящей системы сердца, в зависимости от профиля пациента; само по себе ожидание какой-либо доли желудочковой стимуляции при неопределённо «пограничной» ФВ не является самостоятельным показанием
- Апгрейд обычного кардиостимулятора или ИКД до СРТ при развитии или нарастании сердечной недостаточности на фоне длительной ПЖ-стимуляции
Механическая диссинхрония по данным эхокардиографии не используется как самостоятельный критерий отбора на СРТ.
С чем не перепутать
- Изолированная стимуляция только правого желудочка — типично отрицательный V1 (глубокий S), но ось и конечные отведения зависят от позиции электрода (верхушка vs выносящий тракт); признак отказа LV-канала — отсутствие вклада LV-электрода (потеря захвата или дислокация)
- Изолированная стимуляция только левого желудочка (при неисправности ПЖ-канала) — морфология вариабельна, часто RBBB-подобная с положительным V1, но без фиксированного обязательного вида; подтверждают проверкой порогов, импеданса, электрограмм и сравнением с эталонной ЭКГ, а не по одному отведению
- Собственный ритм с БЛНПГ без стимуляции — нет спайков перед QRS
- Сливные и псевдосливные комплексы — промежуточная морфология между стимулированной и собственной, не повод говорить о неисправности
- Артефакт спайка стимулятора без эффективного захвата миокарда — нужно смотреть, следует ли за спайком широкий QRS соответствующей формы
Клиническое значение и тактика
Задача врача при оценке ЭКГ пациента с СРТ — убедиться в эффективном бивентрикулярном захвате, а не просто в наличии стимуляции. Текущую морфологию QRS (ширину, конфигурацию в V1, I, II, III, aVL, aVF) сравнивают с эталонной ЭКГ, снятой при настройке устройства. Изменение формы в сторону паттерна изолированной одножелудочковой стимуляции указывает на вероятную потерю захвата по одному из каналов (дислокация электрода, перелом провода, высокий порог стимуляции, выход из строя) — ширина QRS при этом вторична по отношению к морфологии и требует проверки устройства. Также оценивают процент бивентрикулярной стимуляции по данным программатора: клинический эффект требует максимально высокой действительно эффективной доли BiV-стимуляции — обычно стремятся к значению выше 95% и желательно близкому к 100%; при фибрилляции предсердий особенно важно добиться практически постоянной стимуляции, нередко ориентируясь на долю не менее 98%. При этом процент, который показывает устройство, может переоценивать реальную эффективность захвата из-за fusion и pseudofusion, которые счётчик способен засчитывать как стимулированные комплексы. Низкая доля стимуляции (частые собственные сокращения, экстрасистолия, ФП с высокой частотой проведения) снижает эффективность терапии; при ФП с быстрым проведением нередко требуются контроль частоты, медикаментозная терапия, а при невозможности обеспечить стабильный захват — рассмотрение аблации AV-соединения. При подозрении на нарушение работы системы — направление к специалисту по электрокардиостимуляции для проверки параметров устройства и порогов стимуляции.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать нормальную картину бивентрикулярной стимуляции за патологическую блокаду ножки без учёта наличия спайков
- Не сравнивать текущую ЭКГ с исходной «эталонной» записью после имплантации/оптимизации — без этого сравнения сложно заметить потерю захвата одного электрода
- Считать сужение или ширину QRS самостоятельным критерием эффективности СРТ без оценки морфологии и данных устройства
- Путать сливные комплексы с нарушением работы устройства
- Оценивать только наличие спайка, не проверяя, следует ли за ним эффективный широкий QRS (может быть спайк без захвата)
- Забывать уточнить процент бивентрикулярной стимуляции по программатору — одна ЭКГ не отражает динамику за сутки
1. Какой признак в отведении V1 типичен для эффективной бивентрикулярной стимуляции (СРТ) при большинстве конфигураций электродов?
Вектор от LV-электрода при большинстве конфигураций СРТ делает V1 более положительным, но это частый, а не обязательный признак — зависит от позиции электродов и fusion.
2. Что указывает на возможную потерю захвата по одному из желудочковых электродов при СРТ?
Если один из электродов перестаёт эффективно стимулировать миокард, форма QRS смещается к типичной для стимуляции только оставшегося желудочка; подтверждают проверкой устройства.
3. Какое показание к СРТ считается наиболее сильным согласно современным критериям отбора?
Сочетание низкой ФВ ЛЖ, синусового ритма, LBBB, QRS ≥ 150 мс и сохранения симптомов на оптимальной терапии даёт наибольшую доказанную пользу от СРТ.
Частые вопросы
Как отличить СРТ от обычной стимуляции правого желудочка на ЭКГ?
Главный ориентир — морфология в V1 и изменения в I, II, III, aVL, aVF. При изолированной ПЖ-стимуляции в V1 обычно глубокий S (похоже на БЛНПГ). При бивентрикулярной стимуляции V1 при большинстве конфигураций становится более положительным, но однозначный вывод делают только при сравнении с исходной эталонной ЭКГ пациента и данными устройства.
Опасна ли широкая QRS при СРТ?
Нет, широкий QRS при бивентрикулярной стимуляции ожидаем и сам по себе не патология — он может оставаться широким даже при эффективном захвате. Важна не ширина как таковая, а стабильность морфологии и сравнение с исходной ЭКГ после имплантации: изменение формы может говорить о потере захвата.
Что значит низкий процент бивентрикулярной стимуляции?
Это означает, что устройство реже навязывает ритм, чем требуется для эффекта терапии, — например, из-за частых собственных сокращений или фибрилляции предсердий с быстрым проведением. Для клинического эффекта стремятся к максимально высокой действительно эффективной доле стимуляции, обычно выше 95%, а при ФП — нередко ≥ 98%; низкий процент требует коррекции терапии или настроек устройства, а в части случаев — аблации AV-соединения.
Можно ли по одной ЭКГ оценить эффективность СРТ?
Одна плёнка показывает текущий момент — наличие спайков и морфологию QRS, но не отражает долю времени, в течение которой за сутки работает бивентрикулярная стимуляция. Для полной оценки нужны данные программатора устройства, клиническая картина и эхокардиография.
Что такое сливной комплекс при СРТ?
Это промежуточная морфология QRS, возникающая при частичном слиянии стимулированной и собственной деполяризации желудочков. Это нормальное явление, а не признак неисправности устройства.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электрокардиостимуляция»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG (2009)
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.