ЭКГ-критерии
- Узкий вертикальный спайк стимулятора (pacing spike) непосредственно перед QRS; лучше виден в отведениях, ось которых наиболее параллельна вектору между катодом и анодом электрода, полярность спайка зависит от направления этого вектора
- При обычной миокардиальной стимуляции правого желудочка QRS расширен, часто ≥ 120 мс; начальная морфология, включая наличие q/Q, вариабельна и зависит от места стимуляции и отведения. При стимуляции проводящей системы (пучка Гиса, левой ножки) QRS может быть узким или лишь умеренно расширенным
- Типичная морфология при стимуляции из верхушки правого желудочка — как при блокаде левой ножки пучка Гиса (широкий QRS в V1 с преимущественно отрицательным комплексом)
- ЭОС во фронтальной плоскости часто отклонена влево или резко влево при верхушечной позиции электрода
- Дискордантный сегмент ST и зубец T (направлены противоположно основному отклонению QRS) — обычно вторичная реполяризация, но не исключает ишемию; оценивать нужно весь комплекс признаков
- При стимуляции из выносящего тракта правого желудочка или перегородочно QRS может быть несколько уже и иметь иной переход и ось, но обычно сохраняет морфологию, похожую на БЛНПГ, с преимущественно отрицательным комплексом в V1; положительный QRS в V1 нетипичен и больше говорит о левожелудочковой стимуляции или стимуляции проводящей системы
- Собственные зубцы P могут быть видны отдельно от QRS при отсутствии предсердной синхронизации (режим VVI), интервал PR нерегулярен по отношению к спайку
Как выглядит на ЭКГ
Каждому навязанному сокращению желудочков обычно предшествует острый вертикальный спайк стимулятора — короткий высокочастотный артефакт продолжительностью несколько миллисекунд. Он лучше виден в отведениях, ось которых наиболее параллельна вектору между катодом и анодом электрода; полярность спайка зависит от направления этого вектора, а не от того, что отведение «противоположно» оси стимуляции. Спайк может быть низкоамплитудным, виден только в части отведений или вовсе не визуализироваться на поверхностной ЭКГ, особенно при биполярной системе электродов — отсутствие видимого спайка не исключает стимуляцию.
При обычной миокардиальной стимуляции правого желудочка за спайком следует широкий деформированный комплекс QRS (обычно ≥ 120 мс), поскольку возбуждение распространяется не по проводящей системе, а медленно от точки стимуляции по миокарду. При типичной позиции электрода в верхушке правого желудочка морфология QRS напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса: в V1 — широкий отрицательный (QS или rS) комплекс, в I и aVL — широкий зубец R. Начальная морфология QRS (наличие или отсутствие q/Q) вариабельна и зависит от места стимуляции и конкретного отведения. ЭОС во фронтальной плоскости обычно отклонена влево, часто резко (северо-западная ось также возможна).
Сегмент ST и зубец T обычно дискордантны QRS, то есть направлены в противоположную сторону от основного зубца комплекса — это ожидаемое вторичное изменение реполяризации, но оно не исключает сопутствующую ишемию. В режиме VVI (стимуляция и детекция только желудочка, без синхронизации с предсердием) собственные зубцы P могут появляться асинхронно, не имея фиксированной связи со стимулированным QRS — PR-интервал будет меняться от комплекса к комплексу. При желудочковой стимуляции в режимах DDD/VDD перед спайком желудочка обычно виден собственный или стимулированный зубец P с фиксированным PR-подобным интервалом. При бивентрикулярной стимуляции (СРТ) и стимуляции проводящей системы (пучка Гиса, левой ножки) морфология QRS и его ширина отличаются от классической картины и могут быть узкими или промежуточными.
Механизм
При обычной миокардиальной стимуляции электрод находится в правом желудочке (чаще в верхушке или на перегородке выносящего тракта). Импульс стимулятора деполяризует миокард в точке контакта электрода, и возбуждение распространяется по желудочку медленно, клетка за клеткой, минуя специализированную проводящую систему (волокна Пуркинье). Это даёт широкий и деформированный QRS, похожий на функциональную блокаду ножки пучка Гиса. Реполяризация также идёт в изменённой последовательности, отсюда дискордантные ST-T.
При стимуляции проводящей системы (His-pacing, стимуляция левой ножки) импульс попадает непосредственно в проводящие волокна, и возбуждение распространяется быстрее и более физиологично, поэтому QRS может быть узким или умеренно расширенным. При бивентрикулярной стимуляции (CRT) одновременная активация из правого и левого желудочков формирует иную, часто более узкую, морфологию QRS по сравнению с изолированной стимуляцией правого желудочка.
Причины
- Полная АВ-блокада (III степени) и симптомная АВ-блокада II степени
- Синдром слабости синусового узла с показаниями к стимуляции
- Брадиаритмии после кардиохирургии, абляции, инфаркта
- Фибрилляция предсердий с симптомной или клинически значимой брадикардией/паузами, высокоградусной АВ-блокадой либо когда необходимая медикаментозная терапия вызывает выраженную брадикардию (не по одному факту длительной паузы)
- Имплантация ресинхронизирующего устройства (бивентрикулярная или левожелудочковая стимуляция) или ИКД с функцией желудочковой стимуляции
- Стимуляция проводящей системы (пучка Гиса, левой ножки) как альтернатива миокардиальной стимуляции правого желудочка
- Режим VVI как резервный (back-up) режим при фиксированной фибрилляции/трепетании предсердий, когда предсердная синхронизация не нужна
С чем не перепутать
- Собственная блокада левой ножки пучка Гиса: нет спайка стимулятора перед QRS, морфология похожа, но без артефакта
- Желудочковая экстрасистола: нет предшествующего спайка, комплекс обычно другой морфологии, нет фиксированной связи с программированной частотой
- Антидромная АВ-реципрокная тахикардия при синдроме WPW: широкий тахикардический QRS без пейсмейкерного спайка; типичная дельта-волна и измеримый короткий PR во время приступа могут отсутствовать, поскольку желудочки активируются преимущественно по дополнительному пути — диагноз опирается на клинический контекст, ЭКГ вне приступа и электрофизиологические данные
- Гиперкалиемия с резким расширением QRS: нет спайка, есть сопутствующие изменения зубца T и исчезновение зубца P
- Сливной комплекс (fusion): QRS промежуточной морфологии между собственным и стимулированным, возникает при одновременной активации из собственного водителя ритма и стимулятора
Клиническое значение и тактика
Желудочковая стимуляция сама по себе не патология, а ожидаемый результат работы устройства при наличии показаний к нему. Задача врача при расшифровке — убедиться, что стимул эффективен (за каждым спайком следует QRS — это «захват», capture) и что устройство детектирует собственный ритм правильно (нет конкуренции с собственными комплексами). Нужно оценить исходный ритм, скрывающийся под стимуляцией, и искать признаки осложнений: отсутствие захвата, гиподетекцию, гипердетекцию, синдром стимулятора (симптомы при VVI без сохранения предсердно-желудочковой синхронии: слабость, одышка, пульсация в шее за счёт сокращения предсердий на закрытые АВ-клапаны).
Отдельная проблема — последствия длительной стимуляции правого желудочка. Высокая доля желудочковой стимуляции ПЖ (особенно из верхушки) создаёт электрическую и механическую диссинхронию желудочков, аналогичную блокаде левой ножки, и у части пациентов со временем приводит к снижению сократимости левого желудочка — стимулятор-индуцированной кардиомиопатии (pacing-induced cardiomyopathy). Риск выше при исходно сниженной функции ЛЖ и большой доле стимуляции; поэтому при контрольных осмотрах оценивают долю желудочковой стимуляции по данным устройства и функцию ЛЖ по ЭхоКГ, при необходимости обсуждают минимизацию ненужной желудочковой стимуляции, переход на стимуляцию проводящей системы или ресинхронизирующую терапию. Отдельно учитывают возможные осложнения самой системы (дислокация, перелом электрода) и инфекционные осложнения ложа устройства и электродов.
Оценка ишемии на фоне стимулированного ритма также затруднена: обычные критерии подъёма/депрессии ST работают не так надёжно, как при собственном QRS без блокады. Используют модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита), адаптированные в том числе для стимулированного ритма: конкордантный подъём ST ≥ 1 мм в любом отведении, конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм в V1–V3 и чрезмерная дискордантность ST — отношение амплитуды ST к амплитуде предшествующего зубца S (или глубокого зубца при преимущественно отрицательном QRS) ≤ −0,25 (оригинальный критерий Сгарбоссы использовал фиксированный порог дискордантного подъёма ST ≥ 5 мм, модифицированный заменяет его на пропорциональное отношение). При подозрении на острый коронарный синдром, а тем более на окклюзию коронарной артерии, у пациента с кардиостимулятором нужна немедленная экспертная оценка ЭКГ и клиники; активация маршрута реперфузии не должна откладываться в ожидании динамики тропонина или поиска старой ЭКГ. Серийная регистрация ЭКГ, сравнение с записью до имплантации устройства (если доступна) и тропонин — дополнительные, а не исключающие исследования.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять широкий QRS со спайком за собственную блокаду ножки и не упомянуть наличие стимулятора
- Не отличить сливной комплекс от нарушения детекции
- Трактовать любые дискордантные ST-T как безусловно доброкачественные и не рассматривать ишемию при соответствующей клинике
- Пропустить отсутствие захвата (спайк есть, QRS за ним не следует)
- Исключить стимуляцию только из-за отсутствия видимого спайка на записи
- Не заметить асинхронные собственные зубцы P при режиме VVI и спутать это с патологией предсердий
1. Какой ЭКГ-признак напрямую указывает на наличие желудочковой стимуляции, а не только на изменённую морфологию QRS?
Ширина QRS, дискордантность ST и отклонение оси встречаются и при собственной блокаде ножки; специфичным признаком стимуляции служит спайк перед навязанным комплексом, хотя он не всегда виден.
2. Типичная морфология QRS при стимуляции из верхушки правого желудочка напоминает:
Возбуждение распространяется от правого желудочка к левому с задержкой, минуя проводящую систему, что даёт картину, аналогичную блокаде левой ножки пучка Гиса.
3. Что может означать отсутствие видимого QRS-комплекса сразу после спайка стимулятора?
Отсутствие своевременного желудочкового ответа после спайка при исключённом собственном или сливном комплексе указывает на возможное нарушение захвата; нужно проверить устройство, выходную энергию и порог стимуляции, электроды и соединения, а также обратимые причины (гиперкалиемия, ишемия, разрядка батареи).
Частые вопросы
Как отличить желудочковую стимуляцию от блокады левой ножки пучка Гиса?
Если спайк стимулятора виден перед QRS, он поддерживает диагноз стимуляции; его отсутствие на записи стимуляцию не исключает, так как спайк может быть малой амплитуды или не визуализироваться на поверхностной ЭКГ. Морфология QRS может быть похожей на БЛНПГ, поэтому окончательно вопрос решают клинические данные об имплантированном устройстве и, при необходимости, анализ его программы и телеметрии.
Опасна ли желудочковая стимуляция сама по себе?
Сама стимуляция — ожидаемая функция устройства при наличии показаний, а не патология. Но при длительной и высокой доле стимуляции правого желудочка возможны электромеханическая диссинхрония и стимулятор-индуцированная кардиомиопатия со снижением функции ЛЖ, поэтому таким пациентам нужен периодический клинический и эхокардиографический контроль, а также оценка нарушений захвата, детекции и синдрома стимулятора.
Можно ли увидеть инфаркт миокарда на фоне желудочковой стимуляции?
Можно, но стандартные критерии ИМпST при широком стимулированном QRS не работают надёжно. Используют модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита) с численными порогами, оценивают клинику и динамику, а при подозрении на окклюзию коронарной артерии действуют безотлагательно, не дожидаясь динамики тропонина или старой ЭКГ.
Почему зубец T часто направлен противоположно QRS при стимуляции?
Это дискордантность ST-T — обычно вторичное изменение реполяризации из-за изменённой последовательности распространения возбуждения по желудочку. Такая картина типична и сама по себе не говорит об ишемии, но не исключает её: при соответствующей клинике нужно учитывать конкордантные или чрезмерно дискордантные изменения.
Что значит режим VVI на ЭКГ и всегда ли желудочковая стимуляция — это VVI?
VVI означает стимуляцию желудочка, детекцию желудочка и подавление стимула при обнаружении собственного сокращения. Это лишь один из режимов желудочковой стимуляции: желудочек может стимулироваться и в режимах DDD, VDD, при бивентрикулярной стимуляции (СРТ) или при стимуляции проводящей системы, и в этих случаях картина ЭКГ отличается от классической VVI.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электрокардиостимуляция»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.