Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором (PMT) на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

На плёнке — регулярная тахикардия с широкими стимулированными комплексами QRS; морфология обычно соответствует привычной для данного пациента картине желудочковой стимуляции. При стимуляции верхушки правого желудочка чаще наблюдается LBBB-подобная морфология, но направление электрической оси вариабельно и зависит от позиции электрода, размеров сердца и особенностей активации миокарда — левое/верхнее отклонение не обязательно. Стабильная частота около верхней частоты трекинга (UTR) поддерживает диагноз, но не обязательна: тахикардия может идти и ниже UTR из-за влияния VA-интервала, PVARP и алгоритмов устройства; при этом частота не превышает запрограммированный предел UTR.

На поверхностной ЭКГ может быть виден зубец P перед стимулированным QRS, но подтверждение последовательности AS (atrial sensed) → VP (ventricular paced) требует анализа маркерного канала программатора или электрограммы устройства — по одной поверхностной записи метку предсердной детекции не увидеть. После QRS нередко заметен ретроградный зубец P, часто отрицательный в нижних отведениях II, III, aVF, но это не обязательный признак: в зависимости от величины VA-интервала он может располагаться в конце QRS, в сегменте ST, в зубце T или быть неразличимым на фоне этих элементов. Именно ретроградный P, если он детектируется предсердным электродом, запускает следующий желудочковый стимул — так замыкается круг.

На телеметрии и при анализе маркерных каналов ЭКС видна характерная последовательность: ЖЭ или потеря захвата → ретроградное VA-проведение → детекция предсердным каналом → запуск АВ-задержки → стимуляция желудочка → снова ретроградная активация предсердий. Начало тахикардии внезапное, часто сразу после одиночной желудочковой экстрасистолы.

Механизм

В основе — функциональная endless-loop тахикардия, а не анатомическая re-entry-петля через электрод. Антероградное звено — работа самого устройства: детекция предсердного события, запрограммированная АВ-задержка и желудочковая стимуляция (VP). Ретроградное звено — собственное VA-проведение, чаще через АВ-узел, реже через дополнительный путь: желудочковый стимул проводится назад на предсердия, порождая ретроградную предсердную активацию, которую предсердный электрод регистрирует как собственное предсердное событие (но не проводит сам). Пусковой фактор — желудочковая экстрасистола, потеря предсердного захвата, предсердная недетекция или иное событие, после которого ретроградная предсердная активация попадает вне PVARP и распознаётся устройством. ЭКС, запрограммированный на трекинг предсердного ритма, после такой детекции запускает АВ-задержку и наносит новый желудочковый стимул — а он снова проводится ретроградно на предсердие. Круг замыкается и повторяется с частотой, которая обычно близка к UTR, но определяется совокупностью UTR, VA-интервала, PVARP, АВ-задержки и алгоритмов устройства и может быть ниже UTR.

Причины

• Сохранённое вентрикулоатриальное (ретроградное) проведение у пациента с ЭКС
• Желудочковая экстрасистола как триггер
• Предсердная недетекция или потеря предсердного захвата, создающие условия, при которых последующее ретроградное предсердное событие будет распознано и отслежено устройством
• Короткий постжелудочковый предсердный рефрактерный период (PVARP), не защищающий от детекции ретроградного P
• Смещение или дислокация предсердного электрода
• Режим с предсердной детекцией и трекингом, например DDD/DDDR или VDD; в обычном VVI классическая PMT невозможна

С чем не перепутать

• Синусовая тахикардия с адекватным трекингом ЭКС — частота плавно нарастает/снижается вместе с синусовым ритмом, не фиксирована на верхней границе
• Предсердная тахикардия или трепетание предсердий, проведённые через ЭКС в режиме трекинга (sensor-driven или tracked tachycardia) — похожая картина, но триггер и источник предсердного ритма иные; отличить помогает анализ маркерных каналов программатора
• Желудочковая тахикардия — при PMT комплексы QRS имеют морфологию обычной желудочковой стимуляции (стабильная, знакомая по исходной ЭКГ с ЭКС), тогда как ЖТ может отличаться по морфологии от стимулированных комплексов
• Endless-loop tachycardia — это синоним PMT, не отдельная сущность

Клиническое значение и тактика

PMT обычно не является непосредственно жизнеугрожающей аритмией и не приводит к фибрилляции желудочков, но может вызвать выраженное снижение сердечного выброса, гипотензию, ишемию или ухудшение сердечной недостаточности, особенно у пациентов, зависимых от стимуляции, или при длительном сохранении тахикардии — поэтому требует оценки и прекращения. При подтверждённой PMT специалист по устройствам может временно прекратить трекинг с помощью программатора. Наложение магнита иногда используют как диагностическую или экстренную меру у обычного ЭКС с известной магнитной реакцией и под мониторингом, но реакция на магнит программируема и не универсальна, а у ИКД магнит обычно отключает терапию тахиаритмий, а не переводит устройство в асинхронную стимуляцию; бесконтрольно накладывать магнит нельзя, при собственном ритме пациента асинхронная стимуляция может вызвать конкурентное навязывание. При гемодинамической нестабильности — стандартная неотложная помощь и немедленная консультация специалиста по устройствам. Плановая мера — перепрограммирование: удлинение PVARP, оптимизация АВ-задержки, устранение причин VA-проведения или ошибочного sensing, включение алгоритма автоматического распознавания и обрыва PMT (есть в большинстве современных ЭКС); изменение верхней частоты трекинга рассматривают индивидуально, так как оно лишь ограничивает возможную частоту тахикардии, не устраняя механизм. Необходима консультация специалиста по кардиостимуляции для коррекции параметров и, при необходимости, контроля положения электродов.

Частые ошибки при расшифровке

• Искать ретроградный зубец P только в одном фиксированном месте (например, только в сегменте ST) и не замечать его при другом положении VA-интервала
• Спутать PMT с проведённой через ЭКС предсердной тахиаритмией без анализа маркерных каналов программатора
• Считать совпадение частоты тахикардии с верхней частотой трекинга обязательным условием и отвергать диагноз PMT, если частота ниже
• Забыть, что для классической PMT нужен режим с предсердной детекцией и трекингом (DDD/DDDR или VDD) — при VVI такая тахикардия невозможна
• Не связать начало тахикардии с предшествующей одиночной желудочковой экстрасистолой на плёнке

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Электрокардиостимуляция»

Весь раздел

Источники

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.