ЭКГ-критерии
- Позиция I — стимулируемая камера: V (желудочек), A (предсердие), D (обе камеры), O (нет стимуляции)
- Позиция II — детектируемая камера: V, A, D или O
- Позиция III — ответ на детектированный сигнал: I (inhibition, подавление импульса), T (triggering, запуск импульса), D (двойной ответ — I и T), O (нет ответа)
- Позиция IV — программируемые функции: O — отсутствие, P — простая программируемость, M — многопараметрическая программируемость, C — коммуникация, R — частотная адаптация (rate modulation); в клинической записи обычно используют только R или опускают четвёртую позицию
- Позиция V — мультифокальная стимуляция (наличие стимуляции более чем в одной позиции предсердия и/или желудочка): O, A, V, D — используется редко, в быту часто опускается
- На ЭКГ — пик стимуляции (спайк) перед P (предсердная стимуляция) или перед QRS (желудочковая стимуляция)
- При обычной миокардиальной стимуляции правого желудочка, особенно из верхушки, — широкий QRS с LBBB-подобной морфологией, часто с отклонением ЭОС влево/кверху; при стимуляции системы Гиса-Пуркинье (His bundle pacing, left bundle branch area pacing) морфология иная и QRS может быть относительно узким
- При бивентрикулярной стимуляции (CRT) — QRS часто уже, чем при изолированной стимуляции верхушки ПЖ, но ширина и морфология вариабельны и не подтверждают эффективность CRT сами по себе
Как выглядит на ЭКГ
Сам код NBG — не ЭКГ-признак, а буквенная запись режима, которую врач видит в выписке или программаторе, а на плёнке оценивает её ЭКГ-проявления.
| Режим | Что стимулируется | Что видно на ЭКГ |
|---|---|---|
| AAI | предсердие, детекция предсердия, подавление при собственном зубце P | узкий спайк перед P, собственный QRS (узкий, если нет блокад) |
| VVI | желудочек, детекция желудочка, подавление при собственном QRS | при обычной миокардиальной стимуляции (чаще из верхушки ПЖ) — спайк перед широким QRS по типу блокады левой ножки; при стимуляции проводящей системы (пучок Гиса, область левой ножки) QRS может быть узким или иной формы. Стимулятор не отслеживает P. При АВ-блокаде P и стимулированные QRS обычно диссоциированы, но при сохранённом АВ-проведении собственные P могут проводиться к QRS; возможны сливные и псевдосливные комплексы |
| DDD | обе камеры стимулируются и детектируются, ответ двойной (I и T) | может быть: только предсердный спайк с собственным АВ-проведением; только желудочковый спайк после собственного P (режим «трекинга» предсердного ритма); два спайка подряд с запрограммированной АВ-задержкой — при собственном АВ-проведении желудочковый спайк подавляется |
| VVIR, DDDR | то же + частотная адаптация по сенсору (акселерометр, минутная вентиляция) | морфология та же, что у VVI/DDD; R позволяет сенсору повышать частоту стимуляции при нагрузке, когда это необходимо; в двухкамерных режимах частота также может определяться отслеживанием предсердной активности |
Спайк стимуляции — короткий высокочастотный артефакт, обычно длительностью менее нескольких миллисекунд (длительность импульса зависит от устройства и программирования, часто около 0,2–1,0 мс); видимость спайка различается по отведениям и настройкам регистрации. Интервал от спайка до начала P или QRS отражает латентность возбуждения миокарда после импульса; его оценка зависит от места стимуляции, параметров импульса и регистрации.
Механизм
Кардиостимулятор через электрод подаёт электрический импульс в камеру сердца, вызывая деполяризацию из точки контакта электрода, а не из физиологического водителя ритма. При стимуляции миокарда вдали от проводящей системы (например, верхушка правого желудочка) возбуждение распространяется по миокарду медленнее, чем по системе Гиса-Пуркинье, формируя широкий деформированный QRS; при стимуляции самой проводящей системы (пучок Гиса, область левой ножки) возбуждение идёт физиологичными путями, и QRS может оставаться узким. Функция детекции (sensing) позволяет аппарату «видеть» собственную электрическую активность камеры и либо подавить запланированный импульс (inhibition), либо синхронизировать с ним следующий импульс (triggering). Частотная адаптация (R) добавляет сенсор, который повышает частоту стимуляции при физической нагрузке, имитируя работу синусового узла.
Причины
Выбор режима определяется показанием к стимуляции:
- синдром слабости синусового узла — AAI(R) у пациентов с надёжно сохранным АВ-проведением либо DDD(R) с алгоритмами минимизации ненужной желудочковой стимуляции; при риске развития АВ-блокады предпочтительнее DDD(R)
- полная АВ-блокада при постоянной фибрилляции предсердий — VVI(R)
- при полной или высокоградусной АВ-блокаде с сохранным синусовым ритмом обычно выбирают DDD(R); при бифасцикулярной блокаде постоянная стимуляция показана только при наличии предусмотренных рекомендациями симптомов или доказательств значимого нарушения АВ-проведения (документированная интермиттирующая/высокоградусная АВ-блокада, патологическое инфрагисовое проведение по данным ЭФИ), а не при изолированной находке блокады на ЭКГ
- сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) — бивентрикулярная стимуляция, которую рассматривают по совокупности критериев руководств: обычно при симптомной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, достаточно широком QRS, особенно при типичной морфологии блокады левой ножки; конкретные пороги зависят от ритма (синусовый/ФП) и клинической ситуации. CRT-P/CRT-D обозначает тип устройства, а режим стимуляции дополнительно кодируется NBG
С чем не перепутать
- Спонтанный широкий QRS при блокаде левой ножки без спайка — отличать по отсутствию стимулирующего пика перед комплексом
- Желудочковая экстрасистола — не связана с программированной частотой стимулятора и не предшествуется спайком
- Псевдослияние и слияние желудочковых комплексов (сливные комплексы) — QRS промежуточной морфологии между собственным и стимулированным, не ошибка стимулятора, а нормальное явление при конкуренции собственного и навязанного ритмов
- Нарушение захвата (отсутствие ответа миокарда на спайк) — отличать по наличию спайка без последующего P или QRS
Клиническое значение и тактика
Понимание кода NBG нужно врачу для правильной трактовки ЭКГ у пациента с имплантированным устройством: без знания запрограммированного режима легко спутать нормальную работу стимулятора (например, выжидательный режим VVI с редкими спайками) с его неисправностью. При анализе ЭКГ врач должен: уточнить тип и режим устройства по выписке или опросить пациента о модели; оценить наличие и регулярность спайков, их связь с P и QRS; проверить признаки нарушения захвата (спайк без ответа) и нарушения детекции. Здесь различают два механизма: undersensing — стимулятор не распознаёт собственную электрическую активность и выдаёт импульс слишком рано или поверх собственного события; oversensing — стимулятор распознаёт шум или неподходящий сигнал как сердечную активность и необоснованно подавляет стимуляцию. По одной ЭКГ надёжно разграничить эти механизмы часто нельзя — при подозрении на нарушение детекции нужен срочный опрос устройства программатором и оценка состояния пациента. У пациентов со стимулятором и подозрением на инфаркт миокарда морфология QRS по типу блокады левой ножки затрудняет прямую оценку подъёма ST — для этого применяют модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита).
Частые ошибки при расшифровке
- Путают спайк стимуляции с артефактом или зубцом Q
- Трактуют нормальную работу выжидательного режима (редкие спайки при собственном ритме) как брадикардию или неисправность
- Не учитывают, что при DDD спайк перед QRS может отсутствовать, если включился только предсердный канал, а АВ-проведение собственное
- Оценивают ST-изменения у стимулированного QRS без применения критериев Сгарбоссы/Смита
- Путают сливной комплекс с дефектом захвата, а oversensing с undersensing без опроса устройства
1. Что означает буква I в третьей позиции кода NBG?
I (inhibition) означает, что при обнаружении собственного сигнала в детектируемой камере запланированный стимулирующий импульс подавляется.
2. Какая морфология QRS типична при обычной миокардиальной стимуляции из верхушки правого желудочка?
Возбуждение от верхушки ПЖ распространяется медленно по миокарду к левому желудочку, формируя широкий комплекс по типу блокады левой ножки, часто с отклонением оси влево/кверху, хотя это не обязательный признак. При стимуляции системы Гиса-Пуркинье QRS может быть иным.
3. Какой режим стимуляции наиболее вероятен у пациента с постоянной фибрилляцией предсердий и полной АВ-блокадой?
При хронической фибрилляции предсердий предсердная стимуляция и детекция бессмысленны, поэтому используют однокамерную желудочковую стимуляцию VVI(R).
Частые вопросы
Что означают буквы в коде VVI?
Первая V — стимулируется желудочек, вторая V — детектируется желудочек, I — при обнаружении собственного комплекса импульс подавляется (inhibition). Это классический режим при постоянной фибрилляции предсердий с АВ-блокадой.
Чем отличается DDD от VVI на ЭКГ?
При VVI спайк и широкий QRS появляются без отслеживания предсердного зубца P: при АВ-блокаде P и QRS обычно диссоциированы, а при сохранном АВ-проведении собственные P могут проводиться к стимулированным QRS. При DDD стимулятор отслеживает собственный P и может синхронно запускать желудочковый импульс с запрограммированной АВ-задержкой либо работать в обе камеры с двумя спайками подряд.
Можно ли по одной ЭКГ определить полный код стимулятора?
Нет, по ЭКГ можно предположить активные камеры стимуляции и детекции по наличию и расположению спайков, но точный программный режим и частотную адаптацию подтверждают по документации пациента или опросом устройства программатором.
Зачем нужна буква R в коде (VVIR, DDDR)?
Буква R означает частотную адаптацию: устройство увеличивает частоту стимуляции при физической нагрузке по сигналу встроенного сенсора, компенсируя неспособность собственного синусового узла ускоряться. В двухкамерных режимах желудочковая частота может определяться и отслеживанием предсердной активности, и сенсорной адаптацией.
Опасно ли, если на ЭКГ видны редкие спайки стимулятора?
Само по себе не опасно: это нормальная работа выжидательного режима, когда собственный ритм подавляет большинство запланированных импульсов. Опасность возникает, если спайк есть, а ответа миокарда (P или QRS) за ним нет — это признак нарушения захвата, или если стимулятор необоснованно подавляет импульсы из-за oversensing.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Электрокардиостимуляция»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и трактовке ЭКГ, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.