ЭКГ на смарт-часах

Как выглядит на ЭКГ

Запись смарт-часов при типичном положении электродов (рука с часами — палец противоположной руки) напоминает I стандартное отведение, но форма и полярность зубца P, комплекса QRS и зубца T могут отличаться от учебной картинки — это зависит от стороны ношения, положения рук, качества контакта и конкретного устройства. На экране или в приложении видна лента длительностью около 30 секунд. Частота дискретизации и амплитудная калибровка у разных моделей разные и не всегда прописаны явно, поэтому миллиметровую линейку с бумажной ЭКГ к такой записи напрямую не прикладывают: количественные измерения (мм, мс) допустимы только при известной калибровке и корректном экспорте записи, а при низком качестве сигнала или неизвестных параметрах скорости/усиления такие измерения ненадёжны и запись оценивают качественно — ритм, частоту, грубую морфологию.

По такой записи можно:

• оценить регулярность ритма (регулярный/нерегулярный);
• посчитать ЧСС по интервалам RR;
• увидеть наличие или отсутствие отдельных зубцов P перед каждым QRS (при хорошем качестве сигнала);
• заметить грубые нарушения — паузы, выраженную тахикардию, явную ФП с хаотичной активностью без P, а в отдельных случаях — заметное смещение сегмента ST в этом единственном отведении, но такие изменения ST-T в одном отведении неспецифичны: они могут быть связаны с положением тела, контактом электрода, артефактами или индивидуальной нормой и не позволяют самостоятельно диагностировать или исключить ишемию.

По такой записи нельзя надёжно:

• диагностировать или исключить ишемию/инфаркт миокарда и определить его локализацию по стенкам (нет отведений над разными стенками сердца); при симптомах необходима стандартная 12-канальная ЭКГ и клиническая оценка независимо от того, что видно в единственном доступном отведении;
• определить ЭОС;
• диагностировать гипертрофию и классифицировать блокады ножек пучка Гиса — можно лишь заподозрить широкий QRS или выраженное нарушение проводимости, требующее 12-канальной ЭКГ;
• измерить интервал QT с той же надёжностью, что на стандартной ЭКГ: QT на одноканальной записи измеряется менее надёжно из-за артефактов движения, шума и невозможности выбрать оптимальное отведение или сопоставить несколько отведений, и не должен использоваться для важных клинических решений без подтверждения стандартной ЭКГ (предпочтительны отведения II или V5 при качественной 12-канальной записи).

Механизм

Электроды часов и пальца противоположной руки регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела — один суммарный вектор деполяризации и реполяризации сердца, проецированный на ось, близкую к оси I отведения. При типичном положении запись по направлению близка к I стандартному отведению, но это не полноценная 12-канальная ЭКГ и не буквально то же самое, что отведение I в системе Эйнтховена во всех положениях и у всех устройств: отсутствуют другие конечностные и грудные отведения, поэтому нельзя надёжно построить фронтальную ЭОС (для неё нужно минимум две оси треугольника Эйнтховена) или локализовать изменения по стенкам сердца. Из-за этого большинство потребительских алгоритмов часов валидировано главным образом для классификации ритма (синусовый ритм, фибрилляция предсердий, нечитаемая запись) и не предназначено для диагностики ишемии или системного анализа ST-T по стенкам; исходная кривая в одном отведении может содержать информацию об изменениях ST-T, но возможности распознавания и валидация зависят от конкретной модели и программного обеспечения, и их следует проверять отдельно.

Где применяется

• выявление эпизодов пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов с жалобами на перебои в работе сердца; носимые устройства могут использоваться как вспомогательный инструмент такого выявления, особенно в группах повышенного риска (в том числе у лиц старше 65 лет с факторами риска инсульта), но не заменяют организованный медицинский скрининг и последующее врачебное подтверждение;
• документирование эпизода при ощущении сердцебиения (палпитации) для последующего показа врачу;
• динамический самоконтроль у пациентов с известной аритмией (например, после аблации ФП);
• у спортсменов — вспомогательная фиксация эпизодов во время тренировки (не замена нагрузочной пробы и холтеровского мониторирования).

С чем не перепутать

• Артефакт движения/тремора — хаотичная нерегулярная линия, где комплексы QRS могут сохраняться частично или быть скрыты шумом; сильный артефакт иногда алгоритм ошибочно классифицирует как ФП, а не помечает как «нечитаемая запись», поэтому по одной автоматической метке отличить артефакт от истинной ФП нельзя — нужно повторить запись в покое и оценить наличие регулярных QRS на исходной кривой;
• истинная фибрилляция предсердий — отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы RR, при этом комплексы QRS всё же различимы;
• синусовая аритмия у молодых и подростков — RR меняется плавно, циклически (часто связано с дыханием), а не хаотично, как при ФП;
• экстрасистолия, попавшая в короткую запись — одиночный преждевременный комплекс не повод для диагноза аритмии без клинической оценки и, при необходимости, суточного мониторирования.

Клиническое значение и тактика

Одноканальная ЭКГ смарт-часов — инструмент скрининга, а не диагностики. Положительную или сомнительную автоматическую метку (например, «фибрилляция предсердий») должен оценить медицинский работник: диагноз подтверждают документированной ЭКГ, включая качественную одноканальную запись длительностью не менее 30 с, просмотренную специалистом, либо 12-канальной ЭКГ или амбулаторным мониторированием по показаниям, если исходная запись недостоверна или слишком короткая. Антикоагулянтную терапию не назначают только по автоматической метке прибора.

Врачу при обращении пациента с записью со смарт-часов стоит:

• посмотреть исходную запись (не только текстовую метку приложения), оценить качество сигнала;
• при подозрении на ФП или другую значимую аритмию — назначить документирование стандартной ЭКГ и/или холтеровским мониторированием в зависимости от клинической ситуации;
• при текущей или подозрительной боли в груди не ориентироваться на «нормальный» вердикт часов: нужно немедленно обращаться за экстренной медицинской помощью, а 12-канальную ЭКГ выполняют как можно скорее, при необходимости повторяют и дополняют тропонином и другой диагностикой — одноканальная запись не исключает ИМпST, эквиваленты окклюзии или ОКСбпST;
• учитывать контекст пациента: у детей и во время беременности алгоритмы и диагностические пороги могут быть недостаточно валидированы, поэтому запись должен интерпретировать врач с учётом возраста или срока беременности, а при подозрении на патологию нужна стандартная ЭКГ.

Опасность — ложноотрицательный результат (пропуск клинически значимой аритмии или ишемии из-за ограничений метода) и ложноположительный результат (неоправданная тревога и обследования при артефакте, принятом алгоритмом за аритмию).

Частые ошибки при расшифровке

• принимать текстовую метку приложения («возможна фибрилляция предсердий») за окончательный диагноз без просмотра самой кривой;
• измерять интервал QT или сегмент ST по одноканальной записи как по стандартной ЭКГ и использовать эти цифры для решений о лечении без подтверждения стандартной записью;
• не учитывать артефакты движения и плохого контакта, которые имитируют нерегулярный ритм или даже имитируют ФП;
• игнорировать текущую или подозрительную боль в груди из-за «нормальной» записи смарт-часов, откладывая обращение за экстренной помощью;
• забывать, что отсутствие грудных отведений не позволяет оценить локализацию изменений по стенкам сердца.

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Дети, спортсмены, беременные»

Весь раздел

Источники

• Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
• ESC Guidelines по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, актуальная редакция
• Hampton J. The ECG Made Easy

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.