ЭКГ-критерии
- Синусовая брадикардия — ЧСС бессимптомно 30–60/мин типична для тренированных спортсменов; ЧСС <30/мин, паузы, симптомы или недостаточный прирост ЧСС при нагрузке (хронотропная некомпетентность) требуют обследования независимо от уровня подготовки. Ритм синусовый (зубец P перед каждым QRS, положительный в II)
- Синусовая аритмия — циклическая вариабельность интервалов PP, обычно связанная с дыханием, при сохранении синусовой морфологии P. Миграция водителя ритма — не менее 3 различных морфологий P в одном отведении со сменой предсердного/низкопредсердного источника
- АВ-блокада I степени — интервал PQ(PR) > 200 мс; изолированное умеренное удлинение обычно вагусное и сокращается при нагрузке. Выраженное удлинение PR (например, около 400 мс и более), сохранение блокады при нагрузке или симптомы требуют оценки проводящей системы
- АВ-блокада II степени Мобитц I (Венкебах) — периодическое выпадение QRS с прогрессивным удлинением PQ, типично ночью, исчезает при пробе с нагрузкой/атропином
- Высокий вольтаж QRS изолированно: индекс Соколова–Лайона (SV1 + RV5 или RV6) ≥ 35 мм; критерий Корнелла (RaVL + SV3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин — без др. признаков ГЛЖ (без депрессии ST, инверсии T, увеличения левого предсердия, отклонения ЭОС влево). Изолированный вольтажный критерий у спортсмена не диагностирует патологическую ГЛЖ и оценивается вместе с ST-T, QRS, предсердными и клиническими данными
- Ранняя реполяризация (early repolarization) — подъём точки J обычно ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях (чаще переднебоковые V2–V5), с вогнутым вверх подъёмом ST и зазубриной/волной в точке J; инферолатеральный паттерн с горизонтальным или нисходящим ST — отдельная, менее благоприятная находка, требующая внимания при наличии клинических факторов риска
- Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — rSr' или rSR' в V1 при QRS < 120 мс
- Инвертированный зубец T изолированно в V1, III или aVR — доброкачественный вариант у взрослых; у спортсменов младше 16 лет допустима передняя инверсия до V3; у чернокожих спортсменов — инверсия V1–V4 при подъёме точки J. T-инверсия за пределами этих признанных паттернов (в том числе V1–V3 у взрослых европейского происхождения, латеральные и нижние отведения) требует дообследования
Как выглядит на ЭКГ
Базовая находка — синусовая брадикардия: ЧСС в покое у тренированных спортсменов выносливости (бег, лыжи, велоспорт, плавание) часто 40–60/мин, у части — ниже 40/мин. Ритм синусовый: зубец P положительный в II, предшествует каждому QRS.
Часто сопутствуют: синусовая аритмия (вариабельность PP при сохранении синусовой морфологии P), миграция водителя ритма по предсердиям (смена морфологии P), АВ-блокада I степени (PQ(PR) немного выше 200 мс) и АВ-блокада II степени Мобитц I — вагусные находки, которые при пробе с физической нагрузкой или ортостазе обычно исчезают (ЧСС растёт, PQ нормализуется), хотя нормализация не обязательна в каждом случае.
В грудных отведениях — высокий вольтаж QRS (критерии ГЛЖ по амплитуде часто формально положительны), но без «вторых» признаков перегрузки: нет депрессии ST с косонисходящим снижением, нет инверсии T в боковых отведениях, нет увеличения левого предсердия, ЭОС не отклонена влево.
В V1–V2 нередок изолированный rSr'/rsR' при QRS < 120 мс — распространённый вариант спортивной ЭКГ; диагноз расширения правого желудочка по одной этой находке не ставят, её оценивают только в совокупности с другими данными (клиника, эхокардиография).
В переднебоковых грудных отведениях (V2–V5) часто видна ранняя реполяризация: подъём точки J (обычно ≥ 1 мм в двух смежных отведениях), вогнутый вверх подъём ST после зазубрины или волны J, обычно с восходящим продолжением ST.
| Находка | Отведения | Трактовка у спортсмена |
|---|---|---|
| ЧСС 30–60/мин, бессимптомно | II | норма (ваготония); <30/мин, паузы или симптомы — обследовать |
| PQ(PR) > 200 мс | II | обычно норма, если умеренное и исчезает при нагрузке |
| Высокий R | V5–V6 | изолированно — норма |
| Подъём J и вогнутый ST | V2–V5 | ранняя реполяризация, норма |
| rSr' при QRS<120 мс | V1 | неполная БПНПГ, норма |
Механизм
В основе — два процесса. Первый: повышенный тонус блуждающего нерва и снижение симпатического влияния в покое у тренированного спортсмена замедляют автоматизм синусового узла и проведение по АВ-узлу (пучок Гиса страдает редко) — отсюда брадикардия, АВ-блокада I степени и Мобитц I, которые уменьшаются при симпатической активации (нагрузка, атропин).
Второй: физиологическое ремоделирование миокарда (увеличение массы и полостей желудочков в ответ на объёмную и/или силовую нагрузку) увеличивает электрический вектор деполяризации — отсюда высокий вольтаж QRS. Увеличение объёма правого желудочка у спортсменов выносливости может способствовать замедлению его конечной деполяризации — отсюда неполная блокада правой ножки, хотя обязательной связи с расширением ПЖ нет. Паттерн ранней реполяризации связан с особенностями реполяризации миокарда и чаще встречается у молодых мужчин и спортсменов; точный механизм многофакторен и не сводится только к высокому вагусному тонусу.
Причины (что вызывает такую ЭКГ)
- Регулярные интенсивные тренировки на выносливость (бег на длинные дистанции, лыжи, велоспорт, триатлон, плавание) — наиболее выраженные изменения
- Силовые виды спорта — изменения чаще менее выражены (гипертрофия без значимой брадикардии)
- Длительность и стаж тренировок — чем больше, тем заметнее адаптация
- Молодой возраст, мужской пол — более выраженные находки
- Высокий исходный вагусный тонус
С чем не перепутать
- Синдром слабости синусового узла / синдром брадикардии-тахикардии — у спортсмена брадикардия исчезает при нагрузке и нет пауз с симптомами (синкопе); при ССУ ЧСС не растёт адекватно нагрузке
- Гипертрофическая кардиомиопатия — при ГКМП обычно есть патологический зубец Q, выраженная инверсия T в передних/боковых отведениях, отклонение ЭОС, увеличение левого предсердия; изолированный высокий вольтаж без этих признаков типичен для спортивного сердца
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка — инверсия T в V1–V3 у взрослого спортсмена за пределами признанных вариантов (изолированная V1, подростковый паттерн, паттерн у чернокожих спортсменов с подъёмом точки J) и эпсилон-волна — повод искать АКПЖ, а не считать нормой
- Синдром Бругада — паттерн Бругада 1 типа (подъём ST «coved» ≥ 2 мм в V1–V2) не относится к доброкачественным изменениям спортсмена и требует кардиологического обследования
- Синдром удлинённого или короткого QT — требует отдельной оценки с учётом пола и метода коррекции, не входит в перечень доброкачественных находок спортсмена
- Истинная АВ-блокада II степени Мобитц II и полная АВ-блокада — не исчезают при нагрузке, в отличие от вагусной Мобитц I у спортсмена
Клиническое значение и тактика
Сиэтлские критерии (международный консенсус по интерпретации ЭКГ спортсмена) делят находки на три группы: нормальные (вагусные и вольтажные изменения, описанные выше — не требуют дообследования при отсутствии симптомов), граничные (borderline) и тревожные (abnormal).
Граничные находки — изолированное отклонение ЭОС, изолированное увеличение предсердия, изолированная полная блокада правой ножки пучка Гиса и некоторые другие признаки по отдельности не требуют обследования; дообследование показано при сочетании двух и более граничных признаков.
К тревожным относят: инверсию зубца T за пределами признанных вариантов нормы (изолированная V1, III, aVR у взрослых, подростковый и этнический паттерны — см. выше), особенно в двух и более соседних отведениях; патологический зубец Q — длительностью ≥ 40 мс или с отношением Q/R ≥ 0,25 в двух и более смежных отведениях (с оговорками для III и aVR, где глубокий Q возможен и у здоровых); отклонение ЭОС влево менее −30° или вправо более +120°; полную блокаду левой ножки пучка Гиса (значительно более подозрительна, чем полная БПНПГ); частую, полиморфную или сложную желудочковую эктопию, пробежки неустойчивой ЖТ (NSVT) или подозрительную морфологию желудочковых комплексов — единичная редкая желудочковая экстрасистола сама по себе не обязательно патологична; паттерн Бругада 1 типа; QTc ≥ 470 мс у мужчин и ≥ 480 мс у женщин (подозрительно), QTc ≥ 500 мс (особенно опасно), QTc < 320 мс (выраженно укорочен); предвозбуждение (дельта-волна).
QTc нужно интерпретировать с учётом метода коррекции: формула Базетта завышает QTc при тахикардии и занижает при брадикардии, а у спортсменов с ЧСС 40–60/мин и ниже это может привести к ложно-нормальному результату и пропуску синдрома удлинённого QT. При ЧСС на границах нормы (выраженная брадикардия или тахикардия) предпочтительны формулы Фридериции или Фрамингема либо ручная проверка интервала QT по кривой «QT–ЧСС».
Задача врача функциональной диагностики — не пропустить тревожные находки, так как за ними могут стоять причины внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов (кардиомиопатии, каналопатии, предвозбуждение). При изолированных вагусных и вольтажных изменениях достаточно знать анамнез (регулярные тренировки); нагрузочная проба или ортостаз могут использоваться для подтверждения вагусной природы брадикардии и АВ-блокады I степени/Мобитц I (исчезновение или уменьшение при симпатической активации) и для оценки хронотропной функции. Нагрузочная проба не заменяет целевое обследование при тревожных находках: при инверсии T за пределами нормы, патологическом Q, удлинённом QT, предвозбуждении или подозрении на кардиомиопатию показаны эхокардиография, холтеровское мониторирование, нагрузочный тест, МРТ сердца и генетическая оценка по показаниям.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовать любую брадикардию у молодого пациента как «спортивное сердце» без уточнения анамнеза тренировок и без оценки симптомов, пауз и реакции на нагрузку
- Приписывать высокий вольтаж QRS спортивному сердцу, не проверив другие признаки ГЛЖ (ST-T, увеличение предсердия, ЭОС)
- Пропускать инверсию T за пределами признанных вариантов нормы у взрослого спортсмена, считая её вариантом нормы без учёта возраста и этнической принадлежности
- Не отличать вагусную АВ-блокаду I степени/Мобитц I от органической АВ-блокады и автоматически считать любую брадиаритмию спортсмена физиологичной
- Считать QTc нормальным по формуле Базетта при выраженной брадикардии, не учитывая, что эта формула может занижать истинный QTc
- Игнорировать численные пороги QTc и паттерн Бругада на фоне эффектной картины «спортивной» брадикардии
1. Какая находка на ЭКГ спортсмена считается доброкачественной (вариантом нормы) по Сиэтлским критериям?
Вагусные находки (умеренная брадикардия, АВ-блокада I степени), уменьшающиеся при симпатической активации, относятся к нормальным изменениям спортивного сердца.
2. Какой признак в первую очередь указывает на вагусную (функциональную) природу АВ-блокады Мобитц I у спортсмена, а не на органическое поражение проводящей системы?
Вагусная АВ-узловая блокада Мобитц I типично возникает ночью, сопровождается узким QRS и уменьшается при симпатической стимуляции; сохранение или усиление блокады при нагрузке, широкий QRS и симптомы требуют обследования органической патологии.
3. Почему при выраженной синусовой брадикардии у спортсмена QTc, рассчитанный по формуле Базетта, может ввести в заблуждение?
При низкой ЧСС формула Базетта даёт заниженное значение QTc, поэтому при выраженной брадикардии предпочтительны формулы Фридериции или Фрамингема, иначе можно пропустить синдром удлинённого QT.
Частые вопросы
Опасна ли брадикардия у спортсмена?
Бессимптомная синусовая брадикардия 30–60/мин у тренированного спортсмена — обычно физиологическая адаптация. ЧСС ниже 30/мин, паузы, симптомы (обмороки, слабость) или недостаточный прирост ЧСС при нагрузке требуют обследования даже у высококвалифицированного спортсмена.
Как отличить ЭКГ спортсмена от гипертрофической кардиомиопатии?
У спортсмена высокий вольтаж QRS изолирован: нет патологического зубца Q, нет глубокой инверсии T в передних/боковых отведениях, нет увеличения левого предсердия и отклонения ЭОС. При сомнении — эхокардиография или МРТ сердца для оценки толщины стенок.
Что такое Сиэтлские критерии?
Это международный согласованный алгоритм интерпретации ЭКГ у спортсменов, разделяющий находки на нормальные (не требуют обследования), граничные (требуют внимания при сочетании двух и более) и тревожные (требуют дообследования для исключения кардиомиопатий, каналопатий и аритмогенных состояний).
Нужно ли спортсмену с изменённой ЭКГ прекращать тренировки?
Нет, если находки относятся к доброкачественным вагусным и вольтажным изменениям. При тревожных находках (инверсия T за пределами нормы, патологический Q, паттерн Бругада и др.) решение о допуске к спорту принимают после кардиологического обследования.
Проходят ли изменения спортивного сердца после прекращения тренировок?
Вагусные находки (брадикардия, АВ-блокада I степени, Мобитц I) обычно уменьшаются через несколько недель детренированности. Истинное ремоделирование желудочков (увеличение массы и полостей) регрессирует медленнее и не всегда полностью.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Дети, спортсмены, беременные»
Источники
- Международные рекомендации по интерпретации ЭКГ у спортсменов (Сиэтлские критерии, 2017)
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.