ЭКГ-критерии
- Ритм синусовый (зубец P перед каждым QRS, положительный в II)
- ЧСС обычно увеличивается на 10–20 в мин от исходного уровня; универсального верхнего порога нормы нет, но стойкая или симптомная тахикардия в покое требует оценки причин
- ЭОС: возможно лёгкое отклонение влево или горизонтальное положение сердца, но изменение непостоянно и не обязательно
- Возможны малые зубцы Q в III, aVF — чаще позиционные (может меняться с дыханием), но дыхательная проба — только вспомогательный признак, не решающий
- Возможны небольшие неспецифические ST-T изменения, чаще в III и правых грудных отведениях; стойкие, горизонтальные/косонисходящие или распространённые изменения требуют исключения ишемии, перегрузки и миокардита
- QRS по продолжительности обычно существенно не меняется (норма < 120 мс); интервал PQ (PR) может немного укорачиваться, но, как правило, остаётся в пределах нормы (120–200 мс)
- QTc при тахикардии не следует оценивать только по формуле Базетта (она завышает результат) — желательно сопоставлять с Фридерицией или Фрамингем; стойкий QTc около 480 мс и более требует повторной оценки, анализа препаратов/электролитов и исключения синдрома удлинённого QT
- Выраженный или динамический подъём ST, патологические Q по стандартным критериям, новый широкий QRS, стойкие либо симптомные аритмии требуют оценки и не должны автоматически списываться на беременность
Как выглядит на ЭКГ
У здоровой беременной ЭКГ остаётся в целом нормальной, но возможны закономерные сдвиги, не обязательные для каждой пациентки.
ЧСС и ритм. Синусовый ритм сохраняется, ЧСС постепенно растёт с I по III триместр за счёт увеличения объёма циркулирующей крови и симпатической активации — обычно на 10–20 в мин выше исходного уровня у конкретной женщины. Абсолютные значения ЧСС широко варьируют, и фиксированного верхнего норматива для всех беременных нет; синусовая тахикардия до 100 в мин и выше в покое не редкость в III триместре, но стойкая или непропорциональная тахикардия требует клинической оценки.
ЭОС и позиция сердца. Увеличенная матка смещает диафрагму вверх, у части беременных сердце занимает более горизонтальное положение и смещается влево и вверх. На ЭКГ это может проявляться отклонением ЭОС влево и переходом к горизонтальному положению сердца, однако у многих женщин ось существенно не меняется — это возможный, а не обязательный признак.
Зубцы и сегменты. Из-за позиционных особенностей в III и aVF иногда появляются малые зубцы Q и уплощённый или слабо отрицательный зубец T. Изменчивость такого Q при дыхании поддерживает его позиционный характер, но это лишь вспомогательный ориентир: оценивать нужно ширину и глубину зубца, наличие Q в соседних отведениях, динамику ST-T и клинику. Небольшие неспецифические изменения ST-T возможны и в правых грудных отведениях, особенно к родам и в раннем послеродовом периоде; горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, распространённые или нарастающие изменения в такую картину не укладываются и требуют исключения ишемии, перегрузки и миокардита.
Интервалы. QRS по продолжительности, как правило, существенно не меняется. PR-интервал может немного укорачиваться вследствие вегетативных и гемодинамических изменений, обычно оставаясь в пределах нормы. QTc в норме не должен давать стойкого патологического удлинения — любое заметное и устойчивое удлинение требует отдельной оценки, а не трактовки как "особенность беременности", при этом измерение QTc при синусовой тахикардии желательно подтверждать не только формулой Базетта.
| Параметр | Типичное изменение |
|---|---|
| ЧСС | обычно ↑ на 10–20 в мин от исходной |
| ЭОС | возможно влево / горизонтальное положение, не обязательно |
| ST-T в III, V1–V3 | возможна лёгкая неспецифическая лабильность |
| QRS | обычно без изменений по длительности |
| PR | возможно небольшое укорочение в пределах нормы |
Механизм
Во время беременности объём циркулирующей крови увеличивается на 30–50%, растёт ударный объём и минутный выброс, повышается тонус симпатической нервной системы — отсюда рост ЧСС. Увеличенная матка у части женщин поднимает диафрагму и смещает сердце вверх и влево, разворачивая его более горизонтально в грудной клетке — это механическая причина возможного отклонения ЭОС и позиционных изменений зубца T и Q в нижних отведениях. Гемодинамические, автономные и гормональные изменения могут способствовать появлению или учащению предсердных экстрасистол и наджелудочковой тахикардии, хотя их частота также зависит от исходного состояния сердца и наличия аритмического субстрата.
Причины патологических находок у беременных
Если на ЭКГ у беременной обнаружены изменения, выходящие за рамки физиологических, ищи:
- артериальную гипертензию беременных, преэклампсию (гипертрофия ЛЖ, перегрузка)
- перипартальную кардиомиопатию (конец беременности — первые месяцы после родов)
- ТЭЛА (повышенный риск из-за гиперкоагуляции беременности)
- декомпенсацию ранее существовавшего порока сердца или кардиомиопатии
- миокардит
- нарушения электролитного баланса при тяжёлом токсикозе/рвоте
- аритмии, впервые манифестирующие или учащающиеся на фоне беременности (НЖТ, экстрасистолия)
- врождённый или приобретённый синдром удлинённого QT (риск аритмических событий зависит от генотипа и периода — см. раздел «С чем не перепутать»)
С чем не перепутать
- Истинная ишемия/ОКС — по одной ЭКГ надёжно не исключается. Изолированные стабильные позиционные изменения в III, aVF без типичной динамики ST, без реципрокных изменений в I, aVL и без клинических признаков чаще носят позиционный характер, но не исключают ОКС: ишемия может протекать без типичной боли и без диагностических изменений ST, а тропонин отражает повреждение миокарда и может быть нормальным на раннем этапе. При симптомах, подозрительной динамике ЭКГ или росте тропонина нужны серийные ЭКГ и высокочувствительный тропонин с интерпретацией по алгоритму ОКС, независимо от беременности.
- Перипартальная кардиомиопатия — сердечная недостаточность с систолической дисфункцией ЛЖ (обычно ФВ ЛЖ <45% по ЭхоКГ), возникающая к концу беременности или в первые месяцы после родов при отсутствии другой причины; это диагноз исключения. На ЭКГ возможны неспецифические изменения ST-T, иногда признаки гипертрофии/дилатации, но сами по себе они недостаточны для диагноза.
- ТЭЛА — синусовая тахикардия сама по себе неспецифична; признаки перегрузки правых отделов (SI-QIII-TIII, блокада правой ножки, P pulmonale) малочувствительны и неспецифичны и сами по себе диагноз не подтверждают. При клиническом подозрении на ТЭЛА такие ЭКГ-находки усиливают настороженность, а обследование проводят по адаптированному для беременности алгоритму с учётом клинической вероятности, показаний к D-димеру и визуализации.
- Синдром удлинённого QT — физиологическая беременность не должна давать стойкого патологического удлинения QTc; если QTc превышает норму, нужна дифференциация с врождённым синдромом или лекарственным влиянием.
Клиническое значение и тактика
Сама по себе беременность не является причиной структурной патологии сердца, и большинство описанных изменений ЭКГ — вариант нормы, не требующий вмешательства. Задача врача — не спутать физиологическую лабильность ST-T и возможный сдвиг ЭОС с органической патологией, но и не списать на беременность то, что ею не объясняется.
При выявлении отклонений, не укладывающихся в описанную физиологическую картину (подъём ST, патологический Q, широкий QRS, стойкое удлинение QTc, устойчивые или симптомные аритмии, признаки гипертрофии/перегрузки отделов), необходимо дообследование: ЭхоКГ, лабораторные маркеры (тропонин, D-димер с учётом физиологического повышения при беременности), консультация кардиолога. При впервые возникшей симптомной тахиаритмии или подозрении на структурную патологию сердца беременную ведут совместно акушер-гинеколог и кардиолог с учётом ограничений на лучевые методы диагностики и выбор препаратов, безопасных при беременности.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовать позиционный Q в III, aVF как патологический зубец Q, опираясь только на дыхательную пробу, без оценки ширины, глубины, соседних отведений и клиники.
- Списывать любую депрессию ST или инверсию T на "беременность", не исключив ишемию, перегрузку или миокардит, и считать нормальную или неспецифическую ЭКГ достаточным основанием для исключения ОКС.
- Игнорировать стойкую или симптомную тахикардию в покое как "норму для беременной", не оценив анемию, тиреотоксикоз, гиповолемию, ТЭЛА.
- Оценивать QTc при тахикардии только по формуле Базетта без учёта её систематического завышения результата.
- Не учитывать послеродовой период (особенно первые месяцы) как время повышенного риска аритмий и кардиомиопатии при интерпретации ЭКГ.
1. Какое изменение ЭКГ наиболее характерно и воспроизводимо для физиологического течения беременности?
Рост ЧСС связан с увеличением ОЦК и симпатической активацией; это наиболее воспроизводимое изменение, в отличие от сдвига ЭОС, который возможен, но не обязателен.
2. Малый зубец Q в III и aVF у беременной без клиники сам по себе наиболее вероятно является нормой, если:
Позиционный зубец Q обычно изменчив с дыханием и не сопровождается динамикой ST; патологичность Q определяется его шириной, глубиной и наличием в смежных отведениях, а не триместром или ЧСС.
3. QTc у беременной составляет 480 мс при повторном измерении. Как это трактовать?
Физиологическая беременность не должна давать стойкого удлинения QTc; такой результат требует исключения врождённого или лекарственного удлинения QT и анализа электролитов независимо от беременности.
Частые вопросы
Это нормально, что при беременности ЧСС на ЭКГ выше обычного?
Да, рост ЧСС на 10–20 в мин от исходного уровня к концу беременности — ожидаемая реакция на увеличение объёма циркулирующей крови и симпатический тонус. Стойкая или симптомная тахикардия в покое, особенно с непропорциональным приростом ЧСС, требует оценки причин.
Опасно ли отклонение ЭОС влево у беременной?
Само по себе нет — это возможный механический эффект смещения сердца увеличенной маткой, причём у многих беременных ось существенно не меняется. Опасения возникают, если отклонение сочетается с признаками гипертрофии ЛЖ, широким QRS или другой патологией.
Можно ли по ЭКГ отличить ишемию от нормальных изменений беременности?
Нет, по одной ЭКГ надёжно отличить нельзя. Изолированные стабильные изменения в III, aVF без динамики ST и без реципрокных изменений чаще бывают позиционными, но при симптомах, подозрительной динамике ЭКГ или повышении тропонина нужны серийные ЭКГ, высокочувствительный тропонин и клиническая оценка по алгоритму ОКС.
Нужно ли делать ЭКГ всем беременным в норме?
Рутинный скрининг ЭКГ у здоровых беременных без жалоб и факторов риска не является обязательным повсеместно; ЭКГ назначают по клиническим показаниям (жалобы, сопутствующая патология, подготовка к родам при факторах риска) согласно действующим клиническим рекомендациям.
Может ли беременность спровоцировать аритмию?
Да, гемодинамические, автономные и гормональные изменения могут способствовать появлению или учащению предсердных экстрасистол и пароксизмов НЖТ. При синдроме удлинённого QT наиболее уязвим послеродовой период, особенно первые 9 месяцев, причём риск зависит от генотипа: при LQT2 возможны события и во время беременности. Перипартальная кардиомиопатия также манифестирует к концу беременности или в первые месяцы после родов — в этих случаях нужны индивидуальная стратификация риска и наблюдение.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Дети, спортсмены, беременные»
Источники
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.