ЭКГ-критерии
- ЧСС по возрасту (ориентировочные значения для спокойного ребёнка в покое, не во сне и не при лихорадке): новорождённые и грудной возраст примерно 100–160/мин, дошкольники примерно 80–120/мин, школьники и подростки примерно 60–110/мин; точные границы отличаются между возрастными таблицами, см. раздел «Как выглядит на ЭКГ»
- ЭОС: у новорождённых отклонена вправо (ориентировочно +90…+160°), с возрастом правое отклонение постепенно уменьшается; нормальные диапазоны по возрастным группам существенно перекрываются, и умеренное отклонение вправо у ребёнка может оставаться нормой дольше, чем у взрослого
- Соотношение R/S в V1: у новорождённых и грудных детей R в V1 обычно доминирует (переходное неонатальное преобладание правого желудочка); с возрастом R в V1 постепенно уменьшается, а R в V6 увеличивается, при этом S в V6 обычно уменьшается, тогда как S в V1 может становиться глубже
- Зубец T в правых грудных отведениях (V1–V3): в первые дни жизни часто положительный, затем в течение первой недели инвертируется в V1; отрицательный T в V2–V3 («ювенильный тип Т») типичен для детского возраста и может сохраняться в подростковом, особенно у девочек; изолированная инверсия T в V1 часто остаётся вариантом нормы и у взрослых
- Интервал PQ (PR): возрастно-зависимый, короче у новорождённых и младенцев, постепенно увеличивается с возрастом; у подростков нормальные значения приближаются к взрослым (верхняя граница ориентировочно около 0,20 с), поэтому фиксированный единый диапазон для всех возрастов не используют — оценивают по возрастным и ЧСС-зависимым таблицам
- QTc: оценивают, как правило, по формуле Базетта с ручной проверкой измерения и возрастными референсами; при высокой ЧСС формула Базетта может завышать QTc, поэтому при сомнительном результате дополнительно используют формулу Фридериции и повторную ЭКГ
- Зубец Q: небольшой Q в III, aVF, V5–V6 может быть вариантом нормы у детей, патологический Q (глубокий, широкий, в нетипичных отведениях) диагностируют с осторожностью, учитывая возрастные критерии
Как выглядит на ЭКГ
ЭКГ ребёнка проходит несколько возрастных стадий, и трактовать плёнку нужно всегда с учётом возраста на момент записи. Приведённые значения — ориентировочные для спокойного бодрствующего ребёнка; на ЧСС и часть показателей влияют сон, температура, возбуждение и конкретная таблица, которой пользуется врач.
| Возраст | ЧСС, /мин (ориентировочно) | ЭОС | R/S в V1 | T в V1–V3 |
|---|---|---|---|---|
| Новорождённый (первые дни) | 100–160 | выраженное отклонение вправо | R доминирует | часто положительный в первые дни, затем инверсия в V1 к концу 1-й недели |
| Грудной (1–12 мес) | 100–160 | правое/промежуточное | R высокий, но снижается | в V1 отрицательный, в V2–V3 обычно отрицательный |
| Дошкольный (1–6 лет) | 80–120 | ближе к нормальному, остаточное небольшое отклонение вправо возможно | R/S снижается, R в V6 растёт | чаще отрицательный в V1–V3 |
| Школьный (7–12 лет) | 70–110 | нормальное | взрослый паттерн формируется | в V1 часто отрицательный, в V2–V3 может оставаться отрицательным («ювенильный Т») |
| Подросток | 60–100 | как у взрослых | как у взрослых | в V1 нередко отрицательный (вариант нормы), в V2–V3 обычно положительный, но инверсия возможна, особенно у девочек |
У новорождённых сохраняется внутриутробное преобладание электрической массы правого желудочка, поэтому в V1 высокий R, а ЭОС отклонена вправо — это физиологическое возрастное явление, не гипертрофия. После рождения лёгочное сосудистое сопротивление быстро снижается, и в течение последующих месяцев и лет происходит постнатальная регрессия правого желудочка с относительным преобладанием левого: R в V1 уменьшается, R в V6 нарастает, S в V6 обычно уменьшается, а S в V1 может становиться глубже; ось смещается влево. Отдельно стоит зубец T в правых грудных отведениях: в первые дни жизни он часто положительный, затем в течение первой недели инвертируется в V1, а отрицательный T в V2–V3 может сохраняться в детстве и части случаев в подростковом возрасте как ювенильный паттерн. У взрослых изолированная инверсия T в V1 нередко также является нормальным вариантом, особенно у женщин, а вот распространённая или глубокая инверсия T в V2–V3 и далее после пубертата требует клинической оценки с учётом пола, симптомов, семейного анамнеза, морфологии зубца и динамики ЭКГ. Абсолютная продолжительность PR и QRS у маленьких детей обычно короче взрослой за счёт меньшего объёма предсердий и желудочков, но у подростков эти интервалы приближаются к взрослым значениям; QT зависит прежде всего от ЧСС, поэтому его оценивают только после коррекции (QTc) по возрастным и половым референсам, а не называют просто «коротким у детей».
Механизм
У плода правый желудочек работает против системного сосудистого сопротивления большого круга через артериальный проток, поэтому его электрическая масса в неонатальном периоде преобладает — это отражается на ЭКГ как отклонение ЭОС вправо и доминирующий R в правых грудных отведениях. После рождения лёгочное сосудистое сопротивление падает, нагрузка на правый желудочек снижается, и с ростом ребёнка постепенно нарастает относительная масса левого желудочка в связи с системной нагрузкой. Это электрическое ремоделирование происходит не скачком, а месяцами и годами, поэтому ЭКГ-нормы делят на возрастные группы. Ювенильный отрицательный T в правых грудных отведениях связывают с особенностями реполяризации растущего правого желудочка и миокарда в целом; он постепенно исчезает по мере созревания сердца, хотя в V1 инверсия может оставаться нормой и у взрослого.
Варианты нормы
- Правое отклонение ЭОС у новорождённых и грудных детей, с постепенным уменьшением выраженности с возрастом
- Высокий R в V1 у младенцев с относительно глубоким S в V1, который со временем нарастает ещё больше по мере регрессии правого желудочка; соотношение R/S оценивают по возрастным таблицам, а не по взрослым критериям ГПЖ
- Положительный T в правых грудных отведениях в первые дни жизни, инверсия T в V1 к концу первой недели, отрицательный T в V2–V3 (ювенильный тип) в детстве, иногда сохраняющийся в подростковом возрасте, особенно у девочек
- Более высокая ЧСС и более короткие абсолютные интервалы PR и QRS по сравнению со взрослыми нормами (QT оценивают только после коррекции по ЧСС)
- Синусовая аритмия (дыхательная) — частый вариант нормы у детей и подростков
Патологические изменения, требующие внимания
- Истинная гипертрофия правого или левого желудочка (отличать от возрастной нормы по выраженности изменений и клинике)
- Удлинённый или укороченный QTc вне возрастных референсов
- Патологический зубец Q, не укладывающийся в возрастной вариант нормы
- Признаки предвозбуждения (синдром WPW), блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады
- Наджелудочковая тахикардия — важная патологическая аритмия у детей, требующая дифференциации от синусовой тахикардии
- Каналопатии (синдром удлинённого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ), дебютирующие в детском возрасте
Клиническое значение и тактика
Главная задача врача при оценке детской ЭКГ — сравнить находки с таблицей возрастных норм, а не с нормами взрослого человека. Положительный T в правых грудных отведениях у новорождённого в первые дни жизни, высокий R в V1 или отрицательный T в V2–V3 у ребёнка дошкольного возраста не повод для тревоги сам по себе; та же картина у подростка требует уточнения с учётом пола и клиники. При подозрении на патологию (симптомная тахикардия, синкопе, семейный анамнез внезапной смерти, выраженное удлинение QTc, признаки гипертрофии с клиникой) ребёнка направляют к детскому кардиологу на эхокардиографию и, при необходимости, холтеровское мониторирование. Оценку QTc, оси и вольтажных критериев гипертрофии у детей всегда делают с использованием педиатрических референсных таблиц, а не взрослых критериев (например, индекс Соколова–Лайона и критерии Ромхильта–Эстеса разработаны для взрослых и у детей не валидны без адаптации).
Частые ошибки при расшифровке
- Применение взрослых норм ЧСС, ЭОС и интервалов к ребёнку без учёта возраста
- Трактовка ювенильного отрицательного T в V2–V3 как ишемии или патологии правого желудочка
- Гипердиагностика ГПЖ у новорождённых и грудных детей по высокому R в V1
- Использование взрослых вольтажных критериев гипертрофии (Соколов–Лайон, Корнельский индекс) без педиатрической адаптации
- Диагностика удлинённого QT по формуле Базетта без ручной проверки измерения, особенно при высокой ЧСС
- Игнорирование синусовой аритмии как патологии, хотя у детей это частый вариант нормы
1. Какое положение ЭОС типично для здорового новорождённого?
У новорождённых сохраняется внутриутробное преобладание электрической массы правого желудочка, поэтому ЭОС закономерно отклонена вправо.
2. Отрицательный зубец T в отведениях V1–V3 у здорового 5-летнего ребёнка — это:
Ювенильный отрицательный T в правых грудных отведениях — частый и ожидаемый вариант нормы у детей дошкольного и школьного возраста.
3. Почему вольтажные критерии гипертрофии желудочков (например, индекс Соколова–Лайона), разработанные для взрослых, нельзя напрямую применять у детей?
У детей физиологически иные соотношения амплитуд зубцов и ЭОС, поэтому для оценки гипертрофии нужны педиатрические референсные таблицы, а не взрослые критерии.
Частые вопросы
До какого возраста отрицательный T в V1–V3 считается нормой у детей?
Инверсия T в V1 нередко остаётся нормой и во взрослом возрасте. Ювенильный паттерн в V2–V3 обычно встречается в детстве и может сохраняться в подростковом возрасте, особенно у девочек; единого возрастного порога нет. После пубертата распространённую или глубокую инверсию в V2–V3 оценивают с учётом пола, симптомов, семейного анамнеза, морфологии зубца и динамики ЭКГ.
Опасно ли отклонение ЭОС вправо у новорождённого?
Нет, это ожидаемый переходный неонатальный паттерн, связанный с внутриутробным преобладанием правых отделов сердца и постепенным снижением лёгочного сосудистого сопротивления после рождения. Патологическим это считается, если ось остаётся резко отклонённой вправо в более старшем возрасте или сочетается с другими признаками перегрузки правых отделов.
Как отличить физиологическое преобладание правого желудочка у младенца от истинной ГПЖ?
Высокий R в V1 у новорождённого без клинических и эхокардиографических признаков перегрузки правых отделов — вариант нормы. Истинную ГПЖ подозревают при сочетании выраженных ЭКГ-изменений с клиникой порока сердца или лёгочной гипертензии и подтверждают эхокардиографией.
Чем ЧСС у детей отличается от взрослой нормы?
У детей ЧСС в среднем выше, чем у взрослых, и постепенно снижается с возрастом: ориентировочно от 100–160/мин у новорождённых и грудных детей до 60–100/мин у подростков, с заметным разбросом между справочными таблицами и зависимостью от состояния ребёнка. Поэтому синусовую тахикардию и брадикардию у ребёнка оценивают по возрастным пороговым значениям, а не по взрослой шкале.
Нужно ли использовать формулу Базетта для QTc у детей так же, как у взрослых?
Формулу Базетта применяют и у детей, но при высокой ЧСС она может завышать QTc, поэтому измерение QT проверяют вручную, а референсы верхней границы берут из педиатрических таблиц. При сомнительном результате дополнительно используют формулу Фридериции и повторную ЭКГ, а при симптомах (синкопе, семейный анамнез) ребёнка направляют к детскому кардиологу.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Дети, спортсмены, беременные»
Источники
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и трактовке ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.