ЭКГ-критерии
- Четкие организованные зубцы P отсутствуют; вместо них может регистрироваться мелко- или крупноволновая фибрилляторная активность, лучше заметная в V1 и нижних отведениях. Волны f могут быть неразличимы в отдельных отведениях
- Волны f: нерегулярные по форме, амплитуде и частоте; ориентировочно частота предсердной активности составляет примерно 350–600 в минуту, но на поверхностной ЭКГ ее часто нельзя надежно измерить
- Ритм желудочков обычно абсолютно нерегулярный, без воспроизводимого паттерна RR; совпадение отдельных интервалов не исключает ФП
- Комплекс QRS обычно узкий (<120 мс), если нет сопутствующей блокады ножки, аберрантного проведения или предвозбуждения
- ЧСС желудочков вариабельна: при отсутствии контроля чаще превышает 100–110 в мин, при лечении или нарушении АВ-проведения может быть менее 100 в мин
- При очень частом ответе желудочков волны f могут маскироваться в QRS и ST-T, но нерегулярность RR сохраняется
- Диагноз подтверждают на записи ЭКГ длительностью не менее 30 секунд либо на стандартной 12-канальной ЭКГ при наличии характерных признаков; одного короткого фрагмента может быть недостаточно
- Классификация по амплитуде волн f на крупно- и мелковолновую форму не стандартизована и не обязательна для диагностики; если ориентир нужен, крупноволновой условно считают ФП с амплитудой волн f примерно >0,5 мм (>0,05 мВ, чаще в V1), мелковолновой — с меньшей амплитудой, с учетом зависимости от отведения
Как выглядит на ЭКГ
Четкие организованные зубцы P отсутствуют — вместо них регистрируется непрерывно меняющаяся фибрилляторная активность (f-волны), хаотичная по форме, амплитуде и интервалам. Ориентировочно частота предсердной активности составляет примерно 350–600 в минуту, но на поверхностной ЭКГ ее часто нельзя надежно измерить из-за слияния и низкой амплитуды волн. Фибрилляторная активность часто лучше видна в V1 и нижних отведениях (II, III, aVF), но ее выраженность зависит от отведения и конкретного пациента — в отдельных отведениях волны f могут быть неразличимы.
Диагноз подтверждают по совокупности признаков — отсутствию организованных P и нерегулярности RR — на записи ЭКГ длительностью не менее 30 секунд либо на стандартной 12-канальной ЭКГ; одного короткого фрагмента ритмограммы может быть недостаточно, особенно если нерегулярность неоднозначна.
Главный диагностический признак — ритм желудочков, обычно абсолютно нерегулярный, без воспроизводимого паттерна RR (irregularly irregular). Совпадение отдельных интервалов на коротком фрагменте не исключает ФП; это отличает ФП от большинства других нарушений ритма, где интервалы RR хотя бы частично предсказуемы.
Комплекс QRS, как правило, узкий, если нет исходной блокады ножки пучка Гиса, частотно-зависимой блокады, аберрантного проведения (феномен Ашмана) или синдрома предвозбуждения (WPW). Сегмент ST и зубец T оцениваются как обычно, но на фоне тахисистолии и наложения волн f их анализ затруднён.
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Зубец P | Отсутствует (нет организованных P) |
| Предсердная активность | Волны f, ориентировочно 350–600 в мин, нерегулярные, частота часто неизмерима |
| Ритм желудочков | Обычно абсолютно нерегулярный |
| QRS | Обычно узкий |
| ЧСС | Любая — от брадисистолии до выраженной тахисистолии |
По частоте желудочкового ответа выделяют ФП с нормо-, бради- и тахисистолией. Деление по амплитуде волн f на крупно- и мелковолновую форму не стандартизовано и не требуется для диагностики, но традиционно упоминается как условный ориентир.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе ФП — множественные хаотичные волны возбуждения (re-entry), циркулирующие в предсердиях одновременно, часто инициируемые эктопическими очагами, расположенными преимущественно в устьях лёгочных вен. Предсердия не сокращаются координированно, их механическая функция теряется, что способствует стазу крови и тромбообразованию, особенно в ушке левого предсердия.
АВ-узел получает множество нерегулярных импульсов и пропускает их на желудочки избирательно и непредсказуемо — отсюда абсолютная нерегулярность желудочкового ритма. Частота проведения на желудочки зависит от рефрактерности АВ-узла, тонуса вегетативной нервной системы и действия препаратов, влияющих на АВ-проведение.
Причины
- Артериальная гипертензия
- Пороки митрального клапана, особенно митральный стеноз
- Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность любой этиологии
- Увеличение левого предсердия
- Гипертиреоз
- Синдром слабости синусового узла (синдром тахи-брадикардии)
- Синдром предвозбуждения/WPW, ассоциированный с ФП — не универсальная причина, но сочетание резко меняет риск и тактику при возникновении ФП
- Значимое употребление алкоголя («holiday heart»); у отдельных пациентов возможны индивидуальные триггеры, включая энергетики или кофеин, но обычное употребление кофеина не считается доказанной общей причиной ФП
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких, ТЭЛА, хроническое лёгочное сердце
- Послеоперационный период, особенно после кардиохирургических вмешательств
- Ожирение, синдром обструктивного апноэ сна
- Идиопатическая (изолированная) форма у лиц без структурной патологии сердца
С чем не перепутать
- Трепетание предсердий — классическое трепетание обычно дает регулярные пилообразные волны F одинаковой формы и амплитуды (частота обычно около 300 в мин), но при атипичном трепетании их форма может отличаться от классически пилообразной; желудочковый ритм при трепетании часто регулярный (например, 2:1), но при переменном АВ-проведении RR становятся нерегулярными.
- Многофокусная предсердная тахикардия (MAT) — частота предсердного ритма >100/мин, не менее трёх морфологий зубца P, изоэлектрические интервалы между ними, нерегулярные PP, PR и RR — в отличие от полного отсутствия организованных P при ФП.
- Синусовая аритмия — зубцы P сохранены и нормальной морфологии, меняется только интервал PP, обычно связано с дыханием.
- Частая предсердная экстрасистолия с аберрацией — на фоне в целом регулярного синусового ритма появляются отдельные преждевременные нерегулярные комплексы, а не постоянная тотальная нерегулярность.
- Артефакт тремора или двигательный артефакт — может имитировать отсутствие P и дрожание изолинии, но при внимательном анализе других отведений обычно виден истинный синусовый ритм с зубцами P.
Клиническое значение и тактика
ФП повышает риск кардиоэмболического инсульта и системных тромбоэмболий из-за стаза крови в предсердиях, особенно в ушке левого предсердия, а также может приводить к тахисистолической кардиомиопатии при длительной неконтролируемой тахисистолии.
Врачу на этапе расшифровки ЭКГ нужно: подтвердить диагноз по описанным критериям на записи длительностью не менее 30 секунд или на стандартной 12-канальной ЭКГ, оценить частоту желудочкового ответа и ширину QRS (исключить сопутствующую блокаду ножки, предвозбуждение или аберрацию), зафиксировать длительность эпизода, если известна (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная — по клиническим данным, не по одной ЭКГ).
При гипотонии, шоке, ишемии миокарда, отеке легких или другой гемодинамической нестабильности показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия, не дожидаясь антикоагуляции.
При стабильном состоянии тактика кардиоверсии зависит от длительности ФП и тромбоэмболического риска. Если ФП длится более 24 часов (или длительность неизвестна), плановую кардиоверсию обычно откладывают до как минимум 3 недель терапевтической антикоагуляции либо выполняют раньше после исключения тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. После кардиоверсии антикоагуляцию продолжают не менее 4 недель, а далее — по расчетному риску инсульта. При длительности ФП ≤24 часов решение о необантикоагуляции до кардиоверсии также определяется тромбоэмболическим риском пациента, а не только временем от начала аритмии.
Риск тромбоэмболий оценивают по шкале CHA2DS2-VA (без учета пола, по ESC 2024) либо по CHA2DS2-VASc в других актуальных руководствах; при наличии показаний к длительной антикоагуляции обычно предпочтительны прямые оральные антикоагулянты, за исключением механических клапанов и умеренного/тяжелого митрального стеноза, где используют антагонисты витамина К. Далее выбирают стратегию контроля ритма или контроля частоты, ищут и корректируют обратимые причины (тиреотоксикоз, электролитные нарушения, алкоголь).
При преэксцитированной ФП (синдром WPW) противопоказаны АВ-узловые блокаторы: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин и аденозин; внутривенный амиодарон также не следует использовать. Эти препараты могут ускорить проведение по дополнительному пути и привести к фибрилляции желудочков — требуются срочная консультация специалиста и препараты/электрическая кардиоверсия по соответствующему протоколу.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать мелковолновую ФП за отсутствие предсердной активности вообще или путать её с асистолией предсердий.
- Не отличать ФП от трепетания предсердий с нерегулярным АВ-проведением — нужно искать хотя бы участки регулярных пилообразных волн F.
- Забывать проверить ширину QRS и пропускать сопутствующий синдром WPW или блокаду ножки, что меняет тактику.
- Путать артефакт (тремор, наводка, двигательный артефакт) с ФП — нужно смотреть несколько отведений одновременно.
- Оценивать частоту ритма и ставить диагноз по слишком короткому отрезку записи (менее 30 секунд), не учитывая вариабельность RR на всей доступной плёнке.
«Нет P — нерегулярно, нерегулярно — нет P» (irregularly irregular без организованных зубцов P)
1. Какой признак на ЭКГ наиболее специфичен для фибрилляции предсердий?
Отсутствие координированной предсердной активности (нет организованных P) и обычно абсолютная нерегулярность желудочкового ритма — ключевые и наиболее специфичные признаки ФП.
2. Какой препарат противопоказан при фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW?
Верапамил и другие АВ-узловые блокаторы при преэксцитированной ФП могут усилить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков.
3. Чем ФП отличается от многофокусной предсердной тахикардии?
При многофокусной предсердной тахикардии сохраняются зубцы P, но разной формы (не менее 3 морфологий) с нерегулярными PP, PR и RR, тогда как при ФП организованная предсердная активность и зубцы P отсутствуют.
Частые вопросы
Как отличить фибрилляцию предсердий от трепетания предсердий?
При ФП предсердная активность представлена хаотичными, разными по форме и амплитуде волнами f, желудочковый ритм обычно абсолютно нерегулярный. При классическом трепетании волны F регулярные, одинаковые, пилообразные, и желудочковый ритм часто регулярный (например, при проведении 2:1), хотя при атипичном трепетании и переменном АВ-проведении картина может быть менее типичной.
Опасна ли фибрилляция предсердий?
Да, в первую очередь из-за риска тромбоэмболий, прежде всего кардиоэмболического инсульта, а также из-за возможного развития тахисистолической кардиомиопатии при долгой неконтролируемой тахисистолии. Степень риска оценивают по клиническим шкалам, а не по самой ЭКГ.
Можно ли увидеть зубец P при фибрилляции предсердий?
При истинной ФП отсутствуют четкие организованные зубцы P; фибрилляторные волны могут быть заметны только в некоторых отведениях (чаще в V1 и нижних) или практически не различаться, особенно при мелковолновой форме.
Почему при ФП желудочковый ритм нерегулярный?
АВ-узел получает множество хаотичных импульсов от предсердий и проводит их на желудочки непредсказуемо, в зависимости от текущей рефрактерности узла, поэтому интервалы RR обычно не повторяются.
Сколько должна длиться запись ЭКГ, чтобы подтвердить диагноз ФП?
Диагноз подтверждают на записи длительностью не менее 30 секунд (одноканальная запись) либо на стандартной 12-канальной ЭКГ при наличии характерных признаков. Слишком короткий фрагмент с похожей нерегулярностью может быть недостаточен для диагноза.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации ESC по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2024
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.