ЭКГ-критерии
- Найти отведение с максимально изоэлектрическим (двухфазным, сумма зубцов ≈ 0) комплексом QRS
- Вектор ЭОС направлен перпендикулярно этому отведению — определить направление по положительности/отрицательности суммарного QRS в одном из перпендикулярных отведений
- Оценить QRS в I и aVF: оба положительные — нормальная ось (0°…+90°); I положительный, aVF отрицательный — возможное отклонение влево
- При отклонении влево (угол альфа < −30°) QRS в II и III преимущественно отрицательный
- При отклонении вправо (угол альфа > +90°, по некоторым руководствам > +100°) QRS в I отрицательный; умеренное отклонение вправо обычно сопровождается положительным QRS в III, при выраженном отклонении оценивают II, aVF и величину угла
- Если I и aVF оба отрицательные — экстремальная (северо-западная) ось; для уточнения используют II, III, aVR, aVL и амплитуды QRS; при отрицательном QRS во всех конечностных отведениях сначала исключить техническую проблему и низкий вольтаж
- Для точного угла использовать шестиосевую систему Бейли (шкала с разметкой через 30°, оси I, II, III, aVR, aVL, aVF расположены под углами 0°, +60°, +120°, −150°, −30° и +90° соответственно) или таблицы/калькуляторы по амплитудам зубцов
Как выглядит на ЭКГ
ЭОС оценивают только по шести отведениям от конечностей — I, II, III, aVR, aVL, aVF, расположенным во фронтальной плоскости. В шестиосевой системе Бейли их оси лежат под углами: I — 0°, II — +60°, III — +120°, aVR — −150°, aVL — −30°, aVF — +90°; сама шкала размечена с шагом 30°, но это не означает, что отведения равномерно идут одно за другим через 30° по кругу. Для каждого отведения считают алгебраическую сумму зубцов QRS (R минус Q и S в мм), это даёт проекцию суммарного вектора на ось отведения.
Быстрый метод: ищут отведение с суммой зубцов, близкой к нулю (изоэлектрический, двухфазный комплекс) — вектор ЭОС перпендикулярен этой оси. После нахождения наиболее изоэлектрического отведения выбирают одно из двух перпендикулярных направлений и определяют его по положительности/отрицательности суммарного QRS в подходящем отведении, учитывая алгебраическую сумму всех дефлексий.
Упрощённый ориентир по двум отведениям:
| I | aVF | Вывод |
|---|---|---|
| + | + | нормальная ось (0°…+90°) |
| + | − | возможное отклонение влево (нужен II/III) |
| − | + | отклонение вправо |
| − | − | экстремальная (северо-западная) ось |
Если нужен точный угол альфа — амплитуды из двух неперпендикулярных отведений (например I и III) откладывают на систему координат Бейли и находят результирующий вектор; это основа ручного построения и работы автоматических алгоритмов ЭКГ-аппаратов.
Механизм
ЭОС отражает суммарный моментный вектор деполяризации желудочков, усреднённый за весь QRS. У здорового человека масса левого желудочка больше правого, и возбуждение распространяется преимущественно влево и вниз, поэтому в норме средний QRS-вектор во фронтальной плоскости направлен преимущественно вниз и влево. Любое изменение массы миокарда, задержка проведения по одной из ветвей пучка Гиса или изменение положения сердца в грудной клетке смещает направление вектора и, соответственно, угол альфа.
Варианты нормы
- Нормальное положение ЭОС: угол альфа от −30° до +90° (упрощённая норма 0°…+90°, чаще указывают +30°…+69°)
- Горизонтальное положение: ближе к 0°, типично у людей с широкой грудной клеткой, гиперстеников
- Вертикальное положение: ближе к +90°, у астеников, высоких худых людей, у детей и подростков
- У новорождённых и младенцев физиологично отклонение вправо из-за относительно большей массы правого желудочка; у детей старшего возраста и подростков используют возрастные диапазоны ЭОС и учитывают клинический контекст
Патологические изменения
- Отклонение влево (угол альфа < −30°): блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофия и перегрузка левого желудочка, нижний инфаркт миокарда, некоторые нарушения внутрижелудочкового проведения
- Отклонение вправо (угол альфа > +90°, иногда порог +100°): гипертрофия и перегрузка правого желудочка, блокада задней ветви левой ножки, боковой инфаркт миокарда, ТЭЛА с острой перегрузкой правых отделов, хроническое лёгочное сердце
- Экстремальная/северо-западная ось (I− и aVF−): желудочковые ритмы и тахикардия, сочетанная гипертрофия или структурная болезнь сердца, некоторые нарушения внутрижелудочкового проведения; при сомнении исключать технические ошибки и оценивать ось по надёжному усреднённому QRS
- Тяжёлая гиперкалиемия отдельно: вызывает расширение QRS, уплощение и исчезновение зубца P, слияние комплексов; на этом фоне ось может стать экстремальной или практически неразличимой, но это не типичная причина изолированной левограммы
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать ЭОС по грудным отведениям — она определяется только по отведениям от конечностей
- Путать ЭОС с переходной зоной в грудных отведениях — это разные понятия
- Забывать проверить перепутанные электроды конечностей: резкое неожиданное отклонение оси часто объясняется именно этим артефактом, а не патологией
- Делать вывод об отклонении только по одному отведению I или aVF без подтверждения по II и III
- Автоматически присваивать клиническое значение любому отклонению без учёта возраста, телосложения и клинической картины
- Считать «неопределяемую ось» отдельным от extreme/northwest axis диапазоном: I− и aVF− соответствует именно экстремальной (северо-западной) оси, которую в ряде источников и называют indeterminate axis; истинно неразрешимая ось возникает при почти нулевой суммарной амплитуде QRS во всех отведениях от конечностей
«Палец вверх, палец вниз»: если I и II положительные — ось точно в норме (упрощённое правило для быстрой прикидки).
1. QRS в отведении I положительный, в aVF отрицательный, в II положительный. Как трактовать ЭОС?
Положительный II подтверждает, что ось не ушла за −30°, то есть сохраняется в пределах нормы, несмотря на отрицательный aVF.
2. Какой диапазон угла альфа соответствует расширенному нормальному положению ЭОС?
Расширенный нормальный диапазон ЭОС — от −30° до +90°; упрощённая норма 0°…+90° также встречается в руководствах, но −30°…+90° учитывает индивидуальные варианты.
3. QRS в I и aVF оба отрицательные. Как назвать положение ЭОС?
I− и aVF− указывают на экстремальную (северо-западную) ось; для уточнения используют II, III, aVR, aVL и амплитуды QRS. Истинно неразрешимой ось считают только при почти нулевой суммарной амплитуде QRS во всех отведениях от конечностей.
Частые вопросы
Как быстро определить ЭОС на глаз без расчёта угла альфа?
Посмотреть на QRS в отведениях I и aVF: оба положительные — ось нормальная. Для уточнения отклонения влево или вправо смотрят II и III отведения. Точный угол нужен редко, в основном для научных и спорных случаев.
Опасно ли отклонение ЭОС само по себе?
Само отклонение оси не является жизнеугрожающим состоянием, это описательный ЭКГ-признак. Опасность определяется причиной отклонения — например, гипертрофией желудочка, блокадой ветви пучка Гиса или острой перегрузкой правых отделов при ТЭЛА.
Чем нормальное положение ЭОС отличается от вертикального и горизонтального?
Все три варианта лежат в пределах нормального диапазона угла альфа (от −30° до +90°), различие чисто описательное и связано с телосложением и возрастом: горизонтальное положение ближе к 0°, вертикальное — ближе к +90°.
Почему у детей ЭОС часто отклонена вправо?
У новорождённых и детей раннего возраста правый желудочек относительно крупнее левого, поэтому физиологично смещение вектора деполяризации вправо. С возрастом по мере роста массы левого желудочка ось смещается к норме взрослого. У детей старшего возраста используют возрастные нормы ЭОС.
Нужно ли считать точный угол альфа в повседневной практике?
В большинстве случаев достаточно качественной оценки по I, II, III, aVF для отнесения оси к норме, отклонению влево, вправо или экстремальной оси. Точный расчёт угла применяют при пограничных значениях или в исследовательских целях.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.