Удаление экзостозов и торусов

Проблема атрофии тканей и аугментация кости

При значительной убыли объема костной ткани верхней и нижней челюстей критически меняется топография прилегающих мягких структур. Преддверие полости рта становится чрезмерно мелким, а подвижная слизистая оболочка переходной складки начинает прикрепляться непосредственно на уровне альвеолярного гребня или даже перекрывать его. Высокая мобильность этих тканей делает невозможной надежную фиксацию съемного пластиночного протеза.

Хирургическое улучшение качества протезного ложа может выполняться как отдельное вмешательство, так и в комбинации с аугментацией альвеолярной кости. В случаях, когда для пластики применяется гидроксиапатит, получение стабильной формы костного гребня представляет техническую сложность. На нижней челюсти эту проблему решают с помощью формирующего иммедиат-протеза, который фиксируют окружающими швами на срок от одной недели. Альтернативный и весьма эффективный подход — размещение гранул гидроксиапатита, заключенных в специальную викриловую оболочку, непосредственно под слизистую оболочку. Это обеспечивает сохранение как заданного объема, так и необходимой формы.

Важно отметить, что в современной хирургической стоматологии произошел полный отказ от устаревших методик вестибулопластики, которые подразумевают открытое ведение раны (в том числе заживление под йодоформной турундой). Открытая раневая поверхность неизбежно приводит к образованию грубых рубцов, препятствующих ортопедическому лечению ничуть не меньше, чем изначальное мелкое преддверие.

Подслизистая вестибулопластика по Обвегезеру

Данная амбулаторная методика показана пациентам с мелким преддверием на фоне умеренной атрофии альвеолярного отростка. Вмешательство проводится под местной анестезией. Главным анатомическим ограничением является укорочение губы — при наличии этого фактора от операции следует категорически отказаться (для оценки рисков предварительно проводится специальная проба с надавливанием инструментом на слизистую).

Техника выполнения:

• Производится аккуратный срединный вертикальный разрез.
• Хирург формирует разнонаправленные поднадкостничные тоннели, препарируя мышечные волокна и подслизистую основу.
• При выявлении избытка подслизистых тканей допускается их частичное иссечение.
• Мобилизованную слизистую оболочку плотно прижимают к альвеолярной кости.

Для успешного заживления необходима строгая иммобилизация тканей в течение одной недели. С этой целью применяется перебазированный или иммедиат-протез. На верхней челюсти его жестко крепят к небу с помощью микровинтов, а на нижней — фиксируют окружающими швами. Основным недостатком операции Обвегезера является высокий риск постепенного рецидива с возвратом тканей к исходной позиции.

Перемещение слизистого лоскута (операция Казаньяна)

Методика Казаньяна (Lip Switch) предназначена для углубления преддверия рта исключительно во фронтальном отделе. Обязательным анатомическим условием для ее проведения является сохраненная высота альвеолярной части или отростка челюсти — не менее 15 мм.

В ходе амбулаторной операции на губе выкраивается специфический лоскут, состоящий только из слизистой оболочки. Его отслаивают от глубоких мягких тканей, а в нижней части — от надкостницы. Сформировав новое, более глубокое преддверие, слизистый лоскут адаптируют к кости и подшивают в самой глубокой точке раны. Образовавшийся дефект на губе заживает вторичным натяжением.

К недостаткам метода относят формирование узкого преддверия и высокий риск рубцевания, что затрудняет последующую адаптацию пациента к пластиночному протезу. Существуют модификации данной техники. Например, при вестибулопластике по Эдлану для закрытия губной раны используют не слизистую, а надкостницу. Однако подобные вмешательства, сопряженные с отслаиванием надкостницы, способны значительно усилить процессы резорбции альвеолярной кости.

Использование трансплантатов и устранение рубцовых стяжений

Для надежного закрытия послеоперационных ран в преддверии применяют свободные трансплантаты. Аутотрансплантат слизистой оболочки считается наиболее оптимальным по характеристикам. Однако забор ткани с неба ограничен в объеме, а слизистая щеки обладает избыточной подвижностью и риском рубцевания донорской зоны. Альтернативой выступают аутотрансплантаты кожи (они сохраняют цвет, эпидермальную структуру и способность к росту волос при сохранении луковиц), а также аллогенные материалы, исключающие травматизацию донорских участков пациента.

Особый хирургический подход требуется при лечении рубцовых стяжений сводов преддверия и щек. Такие деформации возникают как следствие вторичного натяжения ран после ожогов, тяжелых травм или длительных воспалений. Рубцы могут полностью сгладить преддверие, вызывая функциональные нарушения и делая протезирование невозможным. Классические методы вестибулопластики в подобных ситуациях неэффективны.

Этапы стационарного хирургического лечения рубцов:

1. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией рубцовоизмененные ткани радикально иссекают. При работе в проекции подбородочного отверстия требуется максимальная осторожность для сохранения сосудисто-нервного пучка.
2. В горячем изотоническом растворе размягчают специальную стенсовую заготовку, моделируют ее по форме сформированного дефекта и охлаждают.
3. Остывший стенсовый вкладыш оборачивают заранее подготовленным расщепленным кожным аутотрансплантатом. Лоскут позиционируют эпидермисом к стенсу.
4. Конструкцию помещают в рану и фиксируют узловыми швами в верхней части.

Выбор именно расщепленного лоскута критически важен: по сравнению с тонким лоскутом он гораздо более жизнеспособен и дает минимальную усадку в процессе заживления, надежно сохраняя заданную глубину преддверия.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия сосудисто-нервного пучка в проекции подбородочного отверстия
• Алгоритм проведения предоперационной пробы при вестибулопластике по Обвегезеру
• Особенности аугментации костной ткани с применением викриловых оболочек
• Патогенез атрофии альвеолярных отростков после частичной или полной потери зубов
• Иммунологические аспекты применения аллотрансплантатов слизистой оболочки

Другие темы раздела «Глава 16. Хирургическая подготовка полости рта к ортопедическому лечению (А.В. Щипский)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.