МРТ-картина и лучевая семиотика абсцесса
Центральная часть гнойника заполнена вязким детритом, что определяет ее сигнальные характеристики на магнитно-резонансной томографии. На Т1-ВИ сигнал носит промежуточный характер (между спинномозговой жидкостью и белым веществом), а на Т2-ВИ становится изо- или слегка гиперинтенсивным по отношению к ликвору.
Самый надежный маркер абсцесса — диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ). Из-за высокой вязкости гноя диффузия молекул воды резко ограничена, поэтому ядро абсцесса дает яркий (высокий) сигнал на ДВИ и низкий на картах измеряемого коэффициента диффузии (ИКД/ADC).
Стенка гнойника (капсула) имеет ряд специфических особенностей:
- Форма: гладкий внутренний контур и типичное истончение на медиальной стороне.
- Контрастирование: накапливает препарат в виде ровного кольца. В отличие от ранней стадии церебрита, центр абсцесса на отсроченных снимках контраст не копит.
- Т2-ВИ и SWI: ободок выглядит гипоинтенсивным на Т2, а на SWI демонстрирует выраженную потерю сигнала (предположительно из-за скопления свободных радикалов при фагоцитозе). Иногда возникает симптом «двойного ободка» (dual rim sign) — наружная гипоинтенсивность и внутренняя гиперинтенсивность по отношению к ядру.
Вокруг капсулы формируется зона выраженного вазогенного отека (светлая на Т2, темная на Т1). Наличие газа внутри полости встречается редко и указывает либо на сообщение с придаточными пазухами, либо на перенесенное хирургическое вмешательство.
Дифференциальная диагностика
Главная проблема нейровизуализации — неспецифичность кольцевидного накопления контраста. Похожую картину могут давать метастазы, рассасывающиеся гематомы и злокачественные опухоли (например, глиобластома).
Как отличить абсцесс от опухоли:
- Форма ободка: для опухоли типична толстая и неровная (дольчатая) стенка, тогда как у абсцесса наружный край гладкий.
- Сателлитные очаги: наличие мелких дополнительных гнойников рядом с основным очагом типично для инфекции.
- Перфузионная МРТ: позволяет оценить относительный объем мозгового кровотока (rCBV). В накапливающем контраст ободке гнойника значения rCBV заметно ниже, чем в богато васкуляризованной стенке глиомы.
Хотя снижение значений ИКД типично для гноя, оно иногда встречается в некротическом центре метастазов, поэтому лучевые данные всегда оцениваются в комплексе.
Эпидуральный абсцесс и субдуральная эмпиема
Инфекция может локализоваться не только в паренхиме мозга, но и под мозговыми оболочками.
Эпидуральный абсцесс — скопление гноя между внутренней костной пластинкой черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки (ТМО). Растет медленно, имеет форму двояковыпуклой линзы, строго ограниченной черепными швами. При осложнении фронтального синусита может переходить через среднюю линию. На МРТ дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 и FLAIR, а ТМО по глубокому краю утолщается и неровно копит контраст. Возбудителем часто выступает Streptococcus milleri.
Субдуральная эмпиема встречается чаще и располагается между внутренним листком ТМО и паутинной оболочкой. Гной растекается серповидно над конвекситальной поверхностью мозга или вдоль серпа. Склонна к осумкованию (края становятся фестончатыми). В отличие от эпидурального абсцесса, сопровождается яркой клиникой: очаговым дефицитом, лихорадкой и менингизмом.
При прорыве инфекции в желудочки развивается вентрикулит. В их просвете визуализируется детрит (повышенный сигнал на FLAIR и плотность выше ликвора на КТ), стенки желудочков накапливают контраст, а сами они расширяются.
Мониторинг и оценка эффективности лечения
Пациентам требуется комплексное медикаментозное и нейрохирургическое лечение. Контрольные МРТ-исследования назначают каждые 2 недели или при появлении новых симптомов.
Главный инструмент оценки ответа на лечение — ДВИ, который точнее стандартных режимов. Если клиника улучшается, сигнал на ДВИ снижается (это коррелирует с уменьшением жизнеспособных клеток в ядре). Нарастание сигнала говорит о повторном скоплении гноя. Окончательными лучевыми признаками успешной терапии считаются полное разрешение кольцевидного накопления контраста и исчезновение гипоинтенсивного ободка на Т2-ВИ.
В послеоперационном периоде у пациентов с лихорадкой бывает трудно отличить стерильное скопление жидкости от инфекции. В таких случаях опираются на серийную КТ: постепенное повышение рентгеновской плотности жидкости указывает на нагноение.
Специфические инфекции: туберкулез и листериоз
При листериозном менингите (часто возникает на фоне иммуносупрессии, например, у реципиентов органов) типичной МРТ-находкой является отсутствие подавления сигнала от ликвора в бороздах на режиме FLAIR. Субарахноидальное пространство заполнено гноем, из-за чего борозды светятся аномально ярко.
При туберкулезе ЦНС (чаще у лиц моложе 20 лет) излюбленной локализацией процесса становятся базальные отделы мозга — в первую очередь межножковая цистерна среднего мозга. На КТ с контрастом выявляется линейное контрастирование цистерн, Y-образное накопление на стыке супраселлярной цистерны и цистерн средней мозговой артерии. Экссудат нарушает резорбцию ликвора, из-за чего у 50% взрослых и 85% детей развивается сообщающаяся гидроцефалия.
«Кольцо, темное на Т2, и яркое ядро на ДВИ» — классическая лучевая картина абсцесса, позволяющая заподозрить инфекцию еще до введения контраста.
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли наличие кольцевидного накопления контраста означает абсцесс?
Нет, этот признак неспецифичен. Подобное кольцевидное контрастирование могут давать метастазы, рассасывающиеся внутримозговые гематомы и злокачественные глиомы.
Как по МРТ понять, что лечение абсцесса эффективно?
Наиболее точный маркер — снижение интенсивности сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ). При полном излечении исчезает кольцевидное накопление контраста и растворяется гипоинтенсивный ободок на Т2-ВИ.
Почему при абсцессе возникает ограничение диффузии?
В центре абсцесса скапливается густой гной с большим количеством клеток и вязких макромолекул. Это физически препятствует свободному движению молекул воды, что дает высокий сигнал на ДВИ и низкий на картах ИКД.
Чем эпидуральный абсцесс отличается от субдуральной эмпиемы на снимках?
Эпидуральный абсцесс имеет форму двояковыпуклой линзы, ограничен швами черепа, но может пересекать среднюю линию. Субдуральная эмпиема растекается серповидно и среднюю линию (серп мозга) не пересекает.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология формирования капсулы: переход стадии раннего и позднего церебрита в стадию инкапсуляции.
- Роль SWI (взвешенных по восприимчивости изображений) в оценке свободных радикалов макрофагов.
- Дифференциальная диагностика неспецифического кольцевидного контрастирования: протоколы и сложные случаи.
- Тактика лучевого ведения пациентов со стерильными послеоперационными скоплениями жидкости.
- Механизмы развития сообщающейся и окклюзионной гидроцефалии при базальном туберкулезном менингите.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Абсцесс головного мозга» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.