Нейровизуализация и когнитивные расстройства
Для выявления тонких изменений в паренхиме головного мозга применяются продвинутые методы МРТ: перфузионная МРТ, МР-спектроскопия и диффузионно-тензорная визуализация (DTI). Ярким признаком выраженной ВИЧ-энцефалопатии является потеря объема мозга (атрофия), затрагивающая в первую очередь лобные доли, мозолистое тело, таламус и базальные ганглии. Это было особенно актуально до внедрения комбинированной антиретровирусной терапии (cART).
Нарушения функций мозга объединяют в понятие ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств (HAND), которые делятся на три степени:
- Бессимптомное нейрокогнитивное нарушение (ANI) — выявляются только по тестам, в быту пациент самостоятелен.
- Легкое когнитивное нарушение (MND) — присутствует легкое снижение функций.
- ВИЧ-ассоциированная деменция (HAD) — тяжелая форма (ранее «СПИД-деменция»). В эпоху cART встречается редко, но легкие формы выявляются почти у 50% ВИЧ-инфицированных.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
ПМЛ (PML) — это прогрессирующая демиелинизация, возникающая из-за реактивации латентного полиомавируса Джона Каннингема (JC virus). Она характерна для глубокого иммунодефицита (уровень CD4 менее 100 кл/мм³). Пациенты жалуются на постепенное снижение когнитивных функций, изменение личности, иногда возникают судороги и очаговые неврологические симптомы.
МРТ-картина ПМЛ:
- Очаги локализуются в белом веществе (субкортикальном или мозжечковом) и имеют нечеткие контуры.
- Типично вовлечение субкортикальных U-образных волокон.
- Сигнал от очагов гиперинтенсивен на T2 и FLAIR, гипоинтенсивен на T1.
- На диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ/DWI) виден периферический гиперинтенсивный ободок вокруг центральной зоны некроза, что указывает на активную демиелинизацию.
Воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS)
ЦНС-IRIS — это парадоксальное ухудшение состояния пациента с ВИЧ, которое возникает через несколько дней или месяцев после начала антиретровирусной терапии (cART). Причина кроется в бурном воспалительном ответе восстанавливающейся иммунной системы на присутствующие антигены (мертвые или латентные микроорганизмы).
На МРТ синдром проявляется новыми участками гиперинтенсивности в режимах T2/FLAIR, накоплением контрастного вещества, иногда ограничением диффузии и масс-эффектом. Если на фоне ПМЛ развивается IRIS (ПМЛ-IRIS), то вокруг зон демиелинизации появляется периферическое нечеткое контрастное усиление, отражающее воспаление. Своевременное распознавание IRIS критически важно для коррекции лечения и спасения жизни пациента.
Церебральный токсоплазмоз
Самая частая оппортунистическая инфекция ЦНС при тяжелом иммунодефиците (CD4 < 100 кл/мм³). Вызывается внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii.
МРТ-картина:
- Типично формирование абсцессов с кольцевидным накоплением контраста.
- Локализация: базальные ганглии, таламус, граница коры и белого вещества.
- На T2-взвешенных изображениях часто виден симптом «мишени»: светлый центр (жидкость), темный ободок (кровь) и светлое наружное кольцо (отек).
Диагноз часто ставят по клиническому ответу (ex juvantibus) на терапию (пириметамин-сульфадиазин): размеры очагов должны уменьшиться в течение 10 дней. Основная дифференциальная диагностика проводится с первичной лимфомой ЦНС.
ВИЧ и сосудистые заболевания
ВИЧ-инфекция повышает риск ишемического инсульта. Этому способствуют несколько механизмов:
- Хроническое воспаление вызывает эндотелиальную дисфункцию.
- Коагулопатии (например, снижение тромбоцитов).
- Ускоренный атеросклероз и васкулиты интра- и экстракраниальных сосудов.
- Атерогенное побочное действие антиретровирусных препаратов.
Кроме того, иммуноопосредованное повреждение сосудистой стенки может вести к образованию аневризм (фузиформных дилатаций), особенно у молодых мужчин.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное МРТ-отличие ПМЛ от других поражений?
Типичным признаком ПМЛ является вовлечение субкортикальных U-образных волокон белого вещества. На ДВИ вокруг очагов определяется гиперинтенсивный край, соответствующий зоне активной демиелинизации.
Когда нужно подозревать развитие IRIS?
Если у ВИЧ-положительного пациента в течение 8 недель после начала cART (при хорошем вирусном контроле) появляются новые неврологические симптомы или прогрессирует когнитивная дисфункция.
Как отличить церебральный токсоплазмоз от лимфомы?
Токсоплазмоз имеет более широкий спектр характеристик диффузии, а лимфома обычно демонстрирует ограничение диффузии на ДВИ и высокое накопление препарата при ПЭТ с 18F-ФДГ или ОФЭКТ с таллием-201. Также диагноз токсоплазмоза подтверждается ответом на эмпирическую терапию.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования МР-сигнала при церебральном токсоплазмозе
- Дифференциальная диагностика первичной лимфомы ЦНС
- Нейровизуализационные паттерны при ЦНС-IRIS
- Патогенез ВИЧ-васкулита и образование аневризм
- Цистицеркоз ЦНС: этиология и пути заражения
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.