Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике
МРТ обладает значительно большей чувствительностью по сравнению с КТ при выявлении вирусных поражений ЦНС. Стандартные режимы T2 и FLAIR способны продемонстрировать гиперинтенсивный сигнал и развитие отека (swelling) в течение первых двух дней с момента манифестации заболевания.
Патологический процесс, как правило, начинается в корковом веществе, с последующим вторичным вовлечением подлежащего белого вещества (subjacent white matter). Для максимальной чувствительности к ранним изменениям в коре применяется режим диффузионно-взвешенных изображений (DWI). Если воспаление сопровождается микрокровоизлияниями, методом выбора становятся режимы градиентного эхо T2* (gradient echo) или изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (SWI — susceptibility-weighted imaging).
Нейровизуализационные паттерны различных энцефалитов
МРТ-картина при вирусных инфекциях ЦНС часто носит неспецифический характер, что не всегда позволяет сразу определить конкретного возбудителя. Однако некоторые вирусы имеют характерную топику поражения:
- Герпетический энцефалит (herpes simplex encephalitis): вызывает асимметричный отек и гиперинтенсивность сигнала преимущественно в переднемедиальных отделах височных долей.
- Японский энцефалит (Japanese encephalitis): вызывается флавивирусом (flavivirus). На T2 и FLAIR очаги обычно локализуются в таламусе, базальных ганглиях и стволе головного мозга (особенно страдает черная субстанция — substantia nigra).
- Вирус Западного Нила и клещевой энцефалит: также демонстрируют тропность к стволовым структурам, таламусу и базальным ганглиям.
Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции
С внедрением комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ / cART) смертность от СПИДа резко снизилась (на 43% с 2003 года), а частота оппортунистических инфекций упала. В настоящее время на первый план вышли нейрокогнитивные и сосудистые осложнения.
Спектр патологий ЦНС при ВИЧ включает:
- Прямое воздействие вируса на мозговую ткань.
- Прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ — PML).
- Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ — IRIS).
- Оппортунистические инфекции (ОИ — OIs), развивающиеся у лиц без терапии (например, токсоплазмоз или криптококкоз).
ВИЧ-энцефалопатия (HIVE)
ВИЧ-энцефалопатия (Human Immunodeficiency Virus Encephalopathy) развивается вследствие инвазии вируса в периферические макрофаги, астроциты и клетки микроглии. Прямая инвазия в нейроны крайне редка. Их повреждение опосредовано провоспалительными цитокинами (фактор некроза опухоли [TNF], хинолиновая кислота, фактор активации тромбоцитов) и вирусными белками.
МРТ-корреляты HIVE: На Т2-взвешенных изображениях и FLAIR видны зоны гиперинтенсивного сигнала. Они могут быть нечетко очерченными, диффузными и симметричными, либо очаговыми. В процесс вовлекается глубокое серое вещество.
Типичная топика включает поражение:
- Белого вещества полуовального центра (centrum semiovale) и перивентрикулярных зон.
- Таламусов (thalami), хвостатых ядер (nuclei caudati).
- Зрительной лучистости (radiatio optica) и внутренних капсул (capsulae internae).
- Средних мозжечковых ножек (pedunculi cerebellares medii).
Патофизиологически эти изменения обусловлены повышением проницаемости сосудов, отеком и частичной демиелинизацией. На фоне приема АРВТ такие повреждения белого вещества и подкорковых структур потенциально обратимы.
Клинические примеры оппортунистических инфекций
У пациентов в состоянии иммуносупрессии (например, реципиентов трансплантатов) инфекции ЦНС имеют специфические черты:
- Инфекция Cryptococcus neoformans: может вызывать менингит и воспаление мозжечка (церебеллит). На FLAIR определяется высокий сигнал от субарахноидальных пространств червя мозжечка (cerebellar vermis). В режиме T2 виден гиперинтенсивный сигнал в паренхиме. После введения контраста (T1) отмечается выраженное его накопление лептоменингеальными оболочками (strong leptomeningeal enhancement).
- Множественные грибковые абсцессы (Multiple Fungal Abscesses): на постконтрастных T1-ВИ визуализируются как очаговые поражения (например, в теменной доле и полушарии мозжечка) с характерным кольцевидным накоплением контрастного препарата.
Для запоминания тропности герпетического энцефалита: «Герпес бьет по ВИСКАМ» — поражаются переднемедиальные отделы ВИСочных долей.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких режимах МРТ лучше всего искать признаки вирусного энцефалита на ранней стадии?
Оптимальными являются режимы T2 и FLAIR, которые визуализируют отек мозговой ткани в первые двое суток. Режим DWI обладает еще большей чувствительностью к изменениям в коре головного мозга.
Какие структуры головного мозга чаще всего поражаются при японском энцефалите?
Инфекция имеет тропность к таламусу, базальным ганглиям и стволу мозга, в особенности патологический сигнал выявляется в области черной субстанции.
Проникает ли вирус иммунодефицита человека непосредственно в нейроны при ВИЧ-энцефалопатии?
Нет, прямая инвазия в нейроны встречается крайне редко. Вирус поражает макрофаги, микроглию и астроциты, а повреждение нейронов происходит опосредованно из-за высвобождения цитокинов (например, фактора некроза опухоли).
Как выглядит криптококковое поражение ЦНС на МРТ с контрастированием?
На Т1-взвешенных изображениях с контрастированием четко определяется выраженное накопление препарата мягкой и паутинной мозговыми оболочками (лептоменингеальное усиление).
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у пациентов с ВИЧ
- Дифференциальная диагностика очагов микрокровоизлияний в режимах SWI и T2*
- Механизмы развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ)
- Роль цитокинов и хинолиновой кислоты в опосредованном повреждении нейронов
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Вирусный энцефалит» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.