Туберкулезное поражение головного мозга
Туберкулез ЦНС чаще всего проявляется в трех формах: менингит, туберкуломы и абсцессы.
Туберкулезный менингит характеризуется воспалением мозговых оболочек преимущественно на основании мозга. На постконтрастных Т1-взвешенных МРТ четко определяется базальное накопление контраста (basal meningeal enhancement). К классическим осложнениям туберкулезного менингита относятся:
- Гидроцефалия: возникает из-за обструкции выходных отверстий IV желудочка;
- Инфаркты: специфический артериит пенетрирующих артерий приводит к ишемии базальных ганглиев, внутренних капсул и ствола мозга (на картах ИКД выявляются участки с ограничением диффузии);
- Кальцификация: редкий исход в процессе заживления пораженных оболочек.
Туберкуломы (паренхиматозные гранулемы) типично локализуются на границе серого и белого вещества. На КТ это мелкие образования с вазогенным отеком. Если очаг солидный, он копит контраст гомогенно. При возникновении центрального казеозного некроза появляется кольцевидное накопление (rim enhancement). На МРТ очаги без казеоза дают низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2, а при казеозном некрозе сигнал на Т2 становится низким.
Туберкулезные абсцессы встречаются редко. От туберкулом их отличает более крупный размер и тонкая дольчатая капсула (у туберкуломы она гладкая). Центральная зона демонстрирует ограничение диффузии, что роднит их с пиогенными абсцессами.
Пиогенные инфекции и вентрикулит
При неосложненном течении бактериального менингита картина нейровизуализации часто остается нормальной. Специфические изменения появляются при развитии гнойных осложнений.
Главный МРТ-маркер пиогенных (гнойных) инфекций — это ограничение диффузии внутри скопления гноя.
Основные варианты гнойных поражений:
- Эпидуральный абсцесс: на МРТ визуализируется скопление жидкости, окруженное накапливающим контраст ободком воспаленной твердой мозговой оболочки (dura).
- Субдуральная эмпиема: определяется жидкость, гиперинтенсивная по отношению к ликвору в режиме FLAIR, с четким ограничением диффузии.
- Гнойный вентрикулит: на КТ отмечается дилатация боковых желудочков, внутрижелудочковый дебрис (гнойные массы промежуточной плотности) и ободок интерстициального отека вокруг желудочков. На МРТ дебрис также демонстрирует стойкое ограничение диффузии.
Нейросифилис
Поражение нервной системы возможно на любой стадии сифилиса. Выделяют два радиологических паттерна:
- Менинговаскулярный сифилис: возбудитель вызывает эндартериит мелких сосудов. На ангиографии это проявляется характерным сегментарным сужением сосудов — симптомом «четок» (beading). Данный процесс тесно ассоциирован с развитием инфарктов в базальных ганглиях.
- Церебральные гуммы: редкая форма, представляющая собой объемные образования, исходящие из мозговых оболочек. Характеристики их МР-сигнала и контрастирования весьма вариабельны и требуют тщательной дифференциальной диагностики с опухолевым процессом.
Дифференциальная диагностика с другими патогенами
Бактериальные инфекции ЦНС необходимо отличать от грибковых и вирусных поражений.
Грибковые инфекции развиваются у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Мелкие грибы (Candida, Cryptococcus) провоцируют менингит, а мицелиальные (Aspergillus) — церебрит и абсцессы. Важнейшее отличие: грибковые абсцессы не демонстрируют ограничения диффузии в не накапливающем контраст ядре и часто имеют внутриполостные выпячивания.
Герпетический энцефалит (вирус HSV-1) возникает при реактивации инфекции в тройничном ганглии или через обонятельный тракт. На современном КТ-оборудовании изменения видны уже в первые 3 дня: отек и снижение плотности в переднемедиальных отделах височной доли и нижних лобных долях. В дальнейшем процесс часто становится двусторонним, а контрастирование принимает гириформный характер (по ходу извилин).
Триада осложнений туберкулезного менингита: ГИК (Гидроцефалия, Инфаркты, Кальцификация).
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли видны изменения на снимках при бактериальном менингите?
Нет. При неосложненном бактериальном менингите картина на КТ и МРТ часто остается в пределах нормы. Визуализация становится показательной при развитии осложнений (гидроцефалия, эмпиема).
Как отличить туберкулоидный абсцесс от туберкуломы?
Туберкулезные абсцессы крупнее, их накапливающий контраст ободок имеет дольчатое строение, тогда как у туберкуломы он гладкий. Кроме того, ядро абсцесса ограничивает диффузию.
Какой главный дифференциальный признак грибкового абсцесса?
В отличие от пиогенных (бактериальных) и туберкулезных абсцессов, центр грибкового абсцесса не дает ограничения диффузии на ДВИ (DWI).
Что характерно для менинговаскулярного сифилиса на ангиографии?
Визуализируется сегментарное «четкообразное» сужение сосудов (beading), которое является следствием эндартериита мелких артерий.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез артериита пенетрирующих сосудов при туберкулезе
- Дифференциальная диагностика базального менингита (нейросаркоидоз, карциноматоз)
- Физические принципы формирования ограничения диффузии в гнойных очагах
- Специфика нейровизуализации при оппортунистических инфекциях и СПИД
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Бактериальные инфекции ЦНС» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.