Бактериальный менингит: особенности визуализации
При неосложненном течении бактериального менингита методы нейровизуализации часто не показывают отклонений от нормы и не являются обязательными для постановки диагноза. Золотым стандартом остается анализ цереброспинальной жидкости, полученной с помощью люмбальной пункции (ЛП).
Вопрос о необходимости проведения КТ перед пункцией долгое время оставался спорным. Томография показана при подозрении на смещение структур мозга, сглаживание базальных цистерн или вклинение миндалин мозжечка. Согласно клиническим рекомендациям, КТ строго обязательна перед ЛП при наличии очаговых неврологических симптомов, отеке соска зрительного нерва, непрерывных судорогах или снижении уровня сознания (менее 12 баллов по шкале комы Глазго).
Если изменения на МРТ все же присутствуют, они включают:
- Лептоменингеальное контрастное усиление: контраст накапливается по ходу борозд и базальных цистерн. Этот признак лучше виден на МРТ с использованием постконтрастного режима FLAIR, который снижает влияние нормального свечения кровеносных сосудов.
- Бесконтрастный FLAIR: может демонстрировать гиперинтенсивный сигнал в субарахноидальных пространствах (особенно в сильвиевых щелях). Это происходит из-за высокой концентрации белка в ликворе. Важно помнить, что это неспецифичный симптом: он также встречается при субарахноидальном кровоизлиянии, канцероматозном менингите и даже у пациентов, дышащих кислородом в высоких дозах.
- Режим DWI: менее чем в 10% случаев выявляет узелковые очаги высокого сигнала в бороздах, что ассоциируется с крайне плохим прогнозом для пациента.
Осложнения менингита
Прогрессирование инфекции может привести к тяжелым внутричерепным последствиям. К типичным осложнениям относят сообщающуюся гидроцефалию, вентрикулит, субдуральную эмпиему и абсцесс.
Из-за скопления воспалительного экссудата вокруг артерий развивается вторичная васкулопатия, приводящая к ишемическим инфарктам паренхимы (они отлично видны на DWI). Выделяют четыре паттерна таких поражений:
- Инфаркты в бассейне крупных сосудов.
- Инфаркты в зоне кровоснабжения перфорантных артерий.
- Множественные двусторонние очаги в коре и субкортикальном белом веществе.
- Изолированное множественное поражение исключительно коры головного мозга.
Церебрит и абсцесс головного мозга
В большинстве случаев (особенно у иммунокомпетентных лиц) абсцессы имеют бактериальную природу, причем чаще всего высеиваются стрептококки. Инфекция попадает в ткань мозга путем гематогенной диссеминации, при проникающих травмах или распространяется из соседних ЛОР-органов.
Локализация гнойника тесно связана с первичным очагом:
- Фронтальный синусит приводит к абсцессу лобной доли.
- Мастоидит является причиной поражения височной доли или мозжечка.
- Гематогенный путь чаще всего приводит к субкортикальным абсцессам в бассейне средних мозговых артерий (лобно-теменная зона). При поиске источника нельзя забывать про скрытые кардиальные патологии — незамеченный эндокардит или дефекты сердечных перегородок.
Процесс формирования абсцесса делится на четыре стадии: ранний церебрит, поздний церебрит, раннее и позднее формирование капсулы. На КТ стадия церебрита выглядит как зона пониженной плотности с нечеткими границами; на раннем этапе контрастное усиление отсутствует, но позже появляется на периферии. Когда формируется капсула, на снимках отчетливо видна центральная некротическая зона (гной), окруженная плотным ободком. После введения контраста этот ободок демонстрирует типичное кольцевидное свечение, а вокруг него сохраняется зона вазогенного отека.
Для путей распространения абсцесса работает правило «соседей и крови»: фронтит бьет в лобную долю, мастоидит — в височную или мозжечок, а гематогенный занос (по крови) чаще оседает по руслу средних мозговых артерий.
Вопросы с занятий и экзамена
Обязательно ли делать КТ для подтверждения бактериального менингита?
Нет. При неосложненном течении менингита результаты нейровизуализации часто остаются в пределах нормы. Главным методом диагностики является анализ ликвора.
В каких случаях КТ строго необходима до проведения люмбальной пункции?
КТ проводят при подозрении на риск вклинения мозга: если есть очаговая неврологическая симптоматика, отек соска зрительного нерва, судороги или уровень сознания падает ниже 12 баллов по шкале Глазго.
Как отличить стадию церебрита от сформированного абсцесса на КТ?
Церебрит выглядит как размытая зона пониженной плотности без четкого контрастирования на ранних этапах. Сформированный абсцесс имеет некротический центр, вазогенный отек по периферии и дает яркое кольцевидное накопление контраста вокруг капсулы.
Что ещё разобрать по теме
- Причины ложноположительного свечения субарахноидальных пространств на FLAIR
- Патогенез васкулопатии и вторичных инфарктов при менингите
- Дифференциальная диагностика кольцевидного накопления контраста на МРТ
- Роль диффузионно-взвешенных изображений (DWI) в прогнозировании исхода инфекции
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Внутричерепные инфекции» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.