Показания к вмешательству
Чрескожный доступ показан, когда дистанционная литотрипсия неэффективна или невозможна.
Основные показания:
- Крупные камни почечной лоханки (pelvis renalis) размером более 2 см.
- Коралловидные конкременты (staghorn calculi).
- Камни чашечки нижнего полюса (calyx renalis inferior) более 1 см.
- Конкременты на фоне нарушенного дренирования (подковообразная почка, камни в дивертикулах).
Относительные показания:
- Очень плотные образования (плотность по данным КТ превышает 1000 HU).
- Цистиновые камни.
В редких случаях доступ используют для резекции переходно-клеточного рака лоханки, удаления инородных тел или баллонной дилатации стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).
Планирование и выбор доступа
Критически важный этап до начала пункции — понимание внутрипочечной анатомии пациента. Для этого используется качественная трехмерная (3D) КТ-пиелограмма. Точка входа планируется так, чтобы обеспечить хорошую навигацию эндоскопа и максимальное удаление конкрементов.
Варианты почечного доступа:
- Через задние чашечки. Это оптимальный маршрут, обеспечивающий удобный выход к передним чашечкам. Прямая пункция передних чашечек делает внутрипочечную навигацию крайне затруднительной.
- Через верхний полюс. Позволяет глубоко пройти к лоханочно-мочеточниковому сегменту и верхней трети мочеточника. Недостаток метода — повышенный риск повреждения плевры или задней ветви почечной артерии.
- Через нижний полюс. Может быть сложным при остром шейко-лоханочном угле (трудно достичь дистальной части камня лоханки).
Общее правило: если удалить все камни невозможно, хирург обязан очистить лоханку для устранения обструкции почки. Также важно санировать нижние чашечки, так как остаточные фрагменты оттуда не смогут дренироваться естественным путем.
Этапы выполнения пункции
Чаще всего вмешательство проводят в положении пациента на животе, хотя доступ на спине также допустим. Процедура выполняется под контролем С-дуги.
- Визуализация: Полостную систему контрастируют с помощью внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. При необходимости для поиска узких шеек (например, при дивертикулах) могут использовать воздух или углекислый газ.
- Позиционирование: Инструмент проецируется над целевой чашечкой. Игла вводится строго перпендикулярно. Правильность оси подтверждается тем, что на экране игла выглядит как точка (вид «в торец»).
- Продвижение: С-дугу переводят в косую проекцию. Синхронное смещение иглы при дыхании пациента подтверждает ее прохождение через капсулу почки.
- Фиксация: При получении мочи из иглы в ее просвет заводится струна-проводник, которая сворачивается в виде петли в чашечке. В идеале устанавливают два проводника: жесткий (рабочий) и страховочный.
- Дилатация: По проводнику формируют пункционный тракт с помощью баллонных, серийных пластиковых или концентрических металлических дилататоров. Затем устанавливается рабочий кожух (амплац-трубка).
Осложнения и их ведение
Как и любая инвазивная процедура, чрескожная нефролитотомия сопряжена с рисками. Крупное международное исследование выделяет следующие частоты осложнений:
- Кровотечение (7.8%): Наиболее частая проблема. Несмотря на высокую частоту, потребность в ангиографической эмболизации возникает менее чем в 1% случаев. Для профилактики иногда используют гемостатические пробки, но их эффективность не имеет строгой доказательной базы.
- Повреждение лоханки (3.4%): Лечится в основном адекватным дренированием.
- Плевральный выпот (1.8%) и пневмоторакс: Требуют симптоматического лечения или дренирования плевральной полости.
- Повреждение кишечника: Изначально ведется консервативно для формирования свищевого хода, при неэффективности требуется хирургическая коррекция.
Специфическим отсроченным осложнением является формирование псевдоаневризмы (pseudoaneurysm), которая может проявиться кровотечением через недели или даже месяцы. При ее выявлении на ангиографии в просвет устанавливают эмболизационные спирали для прекращения кровотока.
Стентирование как этап или альтернатива
После ЧНЛТ или дилатации стриктур часто требуется установка мочеточникового стента. Он работает как каркас и обеспечивает естественный отток мочи, избавляя пациента от наружных дренажей.
Современные стенты бывают пластиковыми (например, типа «двойной свиной хвостик» — double pigtail) и металлическими сетчатыми из нитинола (с покрытиями из полимеров). Металлические стенты реже врастают в стенку и могут применяться для длительного стентирования. Важно помнить, что любые стенты вызывают реактивную гиперплазию уротелия и снижают перистальтику мочеточника. Ранний отток по стенту является исключительно пассивным.
Симптом «дротика» — игла смотрит прямо на вас. Если на экране рентгеновского аппарата игла выглядит как круглая точка (без видимой длины), значит, ось пункции направлена строго перпендикулярно и бьёт точно в цель.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между стандартной и мини-ЧНЛТ?
Разница заключается в калибре используемого рабочего кожуха. При стандартной процедуре тракт расширяют до 30 F, а при микро- и мини-доступах используют инструменты диаметром 16–24 F для снижения травматизации тканей.
Зачем нужно очищать именно нижние чашечки при неполном удалении коралловидного камня?
В отличие от средних и верхних чашечек, фрагменты конкрементов из нижнего полюса не могут самостоятельно выйти (дренироваться) с током мочи из-за силы тяжести и анатомического расположения. Они часто становятся причиной рецидивов.
Как надежно фиксируют нефростомический катетер?
Применяют технику «Римская сандалия» (Roman sandal configuration): нить, проведенную через кожу, крест-накрест плотно оборачивают вокруг пластыря на трубке, а затем формируют обратный узел. Конструкцию дополнительно укладывают в адгезивную повязку-фиксатор.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности доступа при камнях в дивертикулах чашечек
- Сравнительная характеристика пластиковых и металлических мочеточниковых стентов
- Патофизиологические реакции уротелия на установку инородных тел (стентов)
- Техника антеградного мочеточникового стентирования
- Методы эмболизации почечных псевдоаневризм
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Чрескожная нефролитотомия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.