Пространственное расположение и синтопия почки
Почки находятся в забрюшинном пространстве, при этом их верхние полюса смещены медиально и кзади по отношению к нижним. Почечная лоханка (pelvis renalis) анатомически обращена вперед и медиально. Поскольку верхние сегменты часто лежат выше уровня XI–XII ребер, доступ к ним может потребовать проведения иглы через межреберный промежуток.
При планировании пункции необходимо учитывать взаиморасположение смежных структур. Ошибочная траектория грозит повреждением плевры, диафрагмы, печени, селезенки или ободочной кишки. Атипичная анатомия кишечника, например высокое и заднее расположение селезеночного изгиба (часто встречается у тучных женщин), диктует обязательное использование ультразвукового контроля перед вмешательством. При межреберном доступе следует помнить о межреберной артерии. Чтобы ее не задеть, пункцию рекомендуется выполнять через заднюю половину межреберья, избегая направления иглы краниально (вверх).
Архитектоника чашечно-лоханочной системы
В норме у взрослого человека формируется от 8 до 9 почечных чашечек. Полюсные чашечки обычно слиты между собой, за счет чего они крупнее и технически удобнее для заведения инструментария.
Оптимальный выбор для базовой пункции — задняя чашечка. Она локализуется ближе к коже пациента и формирует почти прямую траекторию к соседним передним чашечкам и лоханке, что значительно упрощает внутрипочечную навигацию. Использование передней чашечки в качестве входных ворот делает навигацию крайне затруднительной.
Если конечная цель вмешательства — лоханочно-мочеточниковый сегмент или сам мочеточник, хирурги отдают предпочтение доступу через верхний полюс или межполюсную зону. Пунктировать нижний полюс для манипуляций на мочеточнике нецелесообразно из-за неудобного угла.
Сосудистая анатомия и правила безопасного доступа
Главная почечная артерия разветвляется на массивную переднюю и более тонкую заднюю ветви. Внутри органа они делятся на сегментарные и долевые ветви, а затем переходят в дуговые артерии (arteriae arcuatae), которые огибают шейки чашечек по периферии.
Главный принцип безопасности при нефростомии — колоть строго в центр чашечки. Попытка прокола через шейку (воронку) или непосредственно лоханку чревата разрывом магистральных артерий.
Инструмент должен проходить через линию Броделя (Brödel line) — малососудистую зону на границе кровоснабжения передней и задней ветвей. Особое внимание следует уделять задней ветви почечной артерии: это единственный крупный сосуд, идущий позади собирательной системы. Когда пациент лежит на животе, эта артерия крайне уязвима, если точка вкола выбрана избыточно медиально.
Аномалии строения и базовый инструментарий
Классическая картина подразумевает наличие одной почечной артерии и одной вены. Однако до 25% пациентов имеют добавочные артерии, а у 3–17% встречаются венозные аномалии. Эти варианты развития не меняют базовых правил выбора точки вкола, но объясняют, почему редкие геморрагические осложнения случаются даже при безупречном соблюдении техники.
Первичный доступ к собирательной системе осуществляется с помощью игл. Специалисты обычно выбирают один из двух вариантов: систему для микропункции с тончайшей иглой 21-G либо стандартный однокомпонентный набор, включающий иглу 18-G и интродьюсер диаметром 4-F.
«Задняя — прямая, передняя — кривая». При чрескожном доступе со спины пункция задней чашечки дает прямой путь к лоханке, тогда как доступ через переднюю потребует сложных и травматичных изгибов инструмента.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при чрескожном доступе необходимо колоть точно в центр почечной чашечки?
По периферии чашечки, в области ее шейки, проходят крупные дуговые артерии. Прокол мимо центра многократно повышает риск их разрыва и массивного кровотечения.
Через какую чашечку лучше получать доступ к мочеточнику?
Оптимальным является доступ через верхнеполюсную или межполюсную чашечку. Нижний полюс создает слишком острый угол для успешного проведения инструментов в мочеточник.
В чем кроется опасность межреберного доступа к верхнему полюсу почки?
Межреберная пункция сопряжена с риском повреждения плевры, а также межреберной артерии, которая проходит по нижнему краю ребра. Чтобы защитить артерию, не следует направлять иглу краниально.
Что такое линия Броделя и зачем она нужна?
Это относительно бессосудистая плоскость в паренхиме почки, расположенная между зонами кровоснабжения передней и задней артериальных ветвей. Прохождение инструмента через эту линию минимизирует кровопотерю.
Что ещё разобрать по теме
- Чрескожная нефролитотомия (PCNL)
- Антеградные мочеточниковые стенты: установка и мониторинг
- Баллонная дилатация стриктур мочеточника
- Лечение подтеканий мочи и мочевых свищей
- Надлобковая катетеризация и тактика при несдуваемом баллоне
- Абляция почечных кист и лимфоцеле
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Несосудистые вмешательства на мочеполовом тракте» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.