Показания и подготовка пациента
Установка нефростомы не терпит отлагательств при подозрении на пионефроз или инфицированный гидронефроз. К другим классическим показаниям относятся:
- Обструкция мочевыводящих путей любой этиологии (конкременты, опухоли, ятрогенные стриктуры, забрюшинный фиброз).
- Подтекание мочи (urinary leakage) или формирование фистул.
- Деривация мочи при тяжелом геморрагическом цистите.
- Создание доступа для чрескожной нефролитотомии (PCNL), стентирования или биопсии.
Процедура требует письменного согласия и адекватной гидратации. Обязателен контроль коагулограммы. Всем пациентам проводится антибиотикопрофилактика: однократная доза для группы низкого риска или пролонгированная терапия для пожилых, пациентов с диабетом и постоянными катетерами. Абсолютных противопоказаний к процедуре нет, тяжелая коагулопатия является относительной и подлежит предварительной коррекции.
Анатомические ориентиры и выбор доступа
Классическое положение пациента — на животе (prone). Безопасность доступа напрямую зависит от знания топографической анатомии:
- Чашечки (calyces) направлены кпереди или кзади. Задние располагаются более поверхностно и медиально.
- Ось почки направлена заднелатерально, при этом верхний полюс лежит более кзади.
- Плевра спускается до XII ребра, поэтому пункция выше этого уровня должна выполняться латерально во избежание пневмоторакса или эмпиемы.
Самым безопасным маршрутом признана заднелатеральная пункция центра чашечки нижнего полюса. Доступ через верхний полюс обеспечивает более удобный вектор навигации, но сопряжен с высоким риском травмы плевры, печени или селезенки (особенно при слишком латеральном вколе). Межреберные артерии всегда проходят по нижнему краю ребра, что диктует правило вкола над верхним краем.
Инструментарий: системы, проводники и катетеры
Для первичного доступа используются однокомпонентные (игла 18-G с интродьюсером 4-F) или двухкомпонентные системы (игла 21-G).
Проводники (guidewires): Идеальный проводник для первичной навигации в узкой чашечке должен быть мягким, с хорошей управляемостью (torque), например, прямой Bentsen или гидрофильный с угловым кончиком. Для дальнейших манипуляций (бужирование канала) требуются жесткие проводники типа Amplatz или гидрофильные с жестким стержнем. Стандартный размер — 0.035 дюйма.
Катетеры (catheters): Для дренирования оптимален катетер формы pigtail («свиной хвостик») диаметром > 6 F. Большие отверстия на его внутренней кривизне препятствуют обструкции при спадении лоханки. Для навигации применяют короткие катетеры с высокой управляемостью (например, Kumpe или Cobra).
Методы навигации
Выбор метода визуализации зависит от степени расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
- УЗИ-контроль: Рутинный метод при расширенной ЧЛС. Позволяет безопасно пунктировать задние чашечки.
- Рентгеноскопия: Применяется с внутривенным введением йодсодержащего контраста. Так как задние чашечки в положении на животе заполняются контрастом хуже всего, используют методику двойной контрастной пиелографии — медленное введение газа (не более 20 мл), который поднимается в негравитационно-зависимые задние отделы.
- КТ-контроль: Метод выбора при сложной анатомии (подковообразная или дистопированная почка, риск ретроренального расположения кишки).
В сложных ситуациях часто применяют комбинированный УЗИ- и рентгеноскопический контроль с двойной пункцией: первая игла (22-G) вводится под УЗИ для контрастирования, вторая — прицельно в целевую чашечку под рентгеном.
Осложнения и фиксация дренажа
Частота тяжелых осложнений невелика, но они требуют немедленной реакции. Септический шок встречается в 4% случаев (до 10% при пионефрозе). Для его профилактики нельзя допускать перерастяжения ЧЛС контрастом при пункции. Кровотечения, требующие гемотрансфузии, возникают в 4% случаев. Венозные купируются тампонадой катетером, артериальные могут потребовать ангиографии с эмболизацией.
Фиксация: Внутренняя фиксация катетера pigtail с помощью замковой нити недостаточна. На кожу накладывается узловой шов, а нить оборачивается вокруг трубки в виде «римской сандалии» (Roman sandal). При удалении катетера важно сначала разблокировать нить; срезать катетер у павильона крайне не рекомендуется из-за риска оставления инородного тела.
Правило безопасной пункции «ЗНЦ»: З — Заднелатерально, Н — в Нижнюю чашечку, Ц — строго в Центр.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему пунктируют именно через чашечку, а не сразу в лоханку?
Пункция напрямую в лоханку или шейку чашечки (infundibulum) чревата повреждением крупных сосудов, проходящих в воротах почки. Доступ через центр чашечки считается наиболее аваскулярным.
Как выполнить доступ при подковообразной почке?
У подковообразной почки нижние полюса смещены кпереди, поэтому латеральный доступ к ним опасен травмой сосудов. Оптимальным доступом является медиально расположенная чашечка верхнего полюса под КТ-контролем.
В чем специфика нефростомии у беременных?
Процедура выполняется только при неэффективности консервативного лечения мочекаменной болезни. Используется исключительно УЗИ-навигация (без рентгена), а для обезболивания применяют внутривенные опиаты, чтобы не вызвать угнетение дыхания плода.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности доступа при трансплантированной почке
- Методика двойного контрастирования газом при нерасширенной ЧЛС
- Тактика ведения пациента при ятрогенной травме кишечника
- Педиатрическая нефростомия: борьба с быстрой декомпрессией системы
- Детальный разбор типов проводников для эндоурологии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Чрескожная пункционная нефростомия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.