Показания и противопоказания
Чрескожная аугментация показана пациентам с выраженной локализованной болью в спине строго по средней линии (без иррадиации). Боль обычно усиливается при осевой нагрузке или пальпации остистых отростков. Процедура назначается, если стандартная консервативная терапия не приносит облегчения.
Важно помнить о строгих противопоказаниях:
- Компрессия спинного мозга с неврологическим дефицитом. В этом случае пункционное введение цемента категорически запрещено — требуется открытая хирургическая декомпрессия и фиксация.
- Склерозирование костной ткани, что указывает на успешное естественное заживление перелома.
- Отсутствие гиперинтенсивного сигнала на МРТ в режиме STIR (нет активного отека костного мозга).
Лучевая диагностика перед вмешательством
Предоперационное планирование базируется на данных рентгенографии, КТ с контрастированием и МРТ. Главная цель визуализации — определить точный уровень и давность перелома, оценить степень деструкции (остеолиза), целостность задней стенки позвонка и исключить распространение опухолевых масс в позвоночный канал.
МРТ-семиотика:
- Острые и незаживающие переломы дают гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ.
- Режим STIR (подавление сигнала от жира) обладает максимальной чувствительностью к отеку костного мозга, безошибочно выявляя метаболически активные очаги.
- Гемангиомы обычно имеют высокий сигнал на Т1 и Т2, однако агрессивные (симптомные) формы характеризуются низким сигналом на Т1.
Остеосцинтиграфия (Bone scan) применяется для поиска симптомного уровня при множественных смежных повреждениях или для диагностики неочевидных стресс-переломов костей таза.
Доступы и техника проведения
Вмешательство требует строжайшей асептики, местной анестезии в сочетании с седацией. Общий наркоз применяют редко — в основном для кифопластики из-за использования инструментов большего диаметра.
Пациента укладывают на живот (prone). Для грудного и поясничного отделов золотым стандартом является транспедикулярный доступ (введение пункционной иглы 10–15 G через ножку дуги). В шейном отделе позвоночника используется переднебоковой доступ в положении лежа на спине, при этом сосудисто-нервный пучок смещают вручную.
Критически важный момент при пункции ножки дуги: категорически нельзя пересекать ее медиальную и нижнюю границы, иначе возникает высокий риск провалиться в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие. Все манипуляции выполняются под непрерывным качественным флюороскопическим контролем в боковой проекции. Обязательное условие для безопасности — сохранение хотя бы 1/3 высоты сломанного позвонка.
Кифопластика и остеопластика
Кифопластика является модификацией классической вертебропластики. Главное отличие — использование раздуваемого баллонного тампа (balloon tamp). Баллон механически раздвигает костные балки, создавая внутри тела позвонка полость, в которую затем нагнетается цемент. Это позволяет не только укрепить кость, но и восстановить высоту позвонка (в среднем на 3–5 мм в центре). При этом для процедуры обязателен бипедикулярный доступ (введение двух игл с обеих сторон).
Остеопластика — это концептуально похожая методика, которая применяется для костей, испытывающих преимущественно сжимающую нагрузку (compressive stress). Сюда относят консолидацию болезненных переломов крестца, вертлужной впадины, ветвей лобковой кости и седалищных бугров, возникающих на фоне остеолиза или недостаточности костной ткани.
Выбор цемента: свойства и виды
Купирование боли достигается за счет механической консолидации губчатой кости и цитотоксического воздействия при полимеризации материала. Традиционно используется полиметилметакрилат (ПММА / PMMA). Он вводится в пастообразной фазе для снижения риска утечки.
| Характеристика | Полиметилметакрилат (ПММА) | Кальций-фосфатные цементы (КФЦ) | Композитные смолы |
|---|---|---|---|
| Свойства реакции | Экзотермическая (нагрев до 80–120°C) | Отсроченная при комнатной температуре | Быстрая при низкой температуре (<58°C) |
| Взаимодействие с тканью | Инкапсулируется фиброзной тканью | Биорезорбируемые (стимулируют рост кости) | Минерализация окружающей кости |
| Основные показания | Остеопороз, костные метастазы | Свежие взрывные переломы | Остеопороз в молодом возрасте |
Осложнения и клиническая эффективность
Наиболее частое осложнение — утечка цемента. Хотя она во многих случаях протекает бессимптомно, попадание масс в эпидуральное пространство ведет к компрессии спинного мозга и требует экстренной нейрохирургической помощи. Прорыв цемента в перивертебральное венозное сплетение может привести к фатальной цементной эмболии легочной артерии.
Несмотря на хирургические риски, процедура демонстрирует высокую эффективность: она избавляет от боли 90% пациентов с остеопоротическими переломами, 80% — с симптомными гемангиомами и 70% — с метастазами. Около четверти пациентов в будущем получают новые компрессионные переломы, причем половина из них формируется на соседних со стабилизированным уровнях.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при компрессии спинного мозга нельзя делать вертебропластику?
При сдавлении спинного мозга костными фрагментами или опухолевыми массами введение цемента под давлением может усугубить компрессию. В таких случаях показана открытая хирургическая декомпрессия.
Какой эффект дает высокая температура при затвердевании ПММА?
Нагрев до 120°C обеспечивает полезную локальную термокоагуляцию метастазов и нервных окончаний (снижая боль), однако при утечке цемента это создает риск прямого ожога нервных корешков и спинного мозга.
В какой фазе необходимо вводить ПММА?
Инъекцию следует проводить, когда цемент достиг густой, пастообразной фазы. Это минимизирует риск неконтролируемой утечки (экстравазации) в сосуды и спинномозговой канал.
Что ещё разобрать по теме
- Остеопластика костей таза и крестца: показания и техника
- Лечение агрессивных гемангиом позвонков
- Особенности бипедикулярного доступа
- Биорезорбируемые кальций-фосфатные цементы (КФЦ)
- МРТ-семиотика стресс-переломов позвоночника
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Чрескожная вертебропластика и кифопластика» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.