Хрящевой каркас и голосовые складки
Гортань имеет сложный хрящевой скелет, который обеспечивает поддержание просвета дыхательных путей и работу голосового аппарата. Орган располагается на перстневидном хряще (cricoid cartilage), форма которого напоминает перстень с массивной печаткой, обращенной кзади. Выше располагается V-образный щитовидный хрящ (thyroid cartilage). Он состоит из двух пластинок, которые срастаются спереди и остаются открытыми сзади. Этот хрящ защищает голосовые складки и имеет верхние и нижние рога, при этом нижние сочленяются с перстневидным хрящом.
Парные черпаловидные хрящи (arytenoid cartilages) лежат на пластинке перстневидного хряща и также прикрыты щитовидным. Именно от их передних голосовых отростков начинаются истинные голосовые складки (vocal cords), которые затем сходятся спереди, образуя переднюю комиссуру. Движения складок контролируются внутренними мышцами: за отведение отвечает задняя перстнечерпаловидная мышца, за приведение — щиточерпаловидная.
Важным защитным элементом является надгортанник (epiglottis). Он крепится к гортани в области стебелька, а к подъязычной кости — посредством подъязычно-надгортанной связки. В момент глотания надгортанник отклоняется назад, надежно перекрывая преддверие гортани.
Отделы гортани, лимфоотток и иннервация
Анатомически гортань делится на три ключевых этажа, что имеет решающее значение в онкологии:
- Надскладочный отдел (supraglottis): простирается от верхушки надгортанника до желудочка гортани. Обладает крайне богатой лимфатической сетью, отток из которой идет в верхние и средние глубокие шейные узлы.
- Складочный отдел (glottis): включает истинные голосовые складки и длится до нижнего края перстневидного хряща. Лимфоотток здесь очень скудный.
- Подскладочный отдел (subglottis): также имеет скудный лимфоотток, направленный в предгортанные, нижние глубокие шейные и паратрахеальные лимфоузлы.
Иннервация обеспечивается ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отвечает за чувствительность и двигательную активность только одной мышцы — перстнещитовидной. Все остальные функции берет на себя возвратный гортанный нерв.
Лучевая диагностика плоскоклеточного рака гортани
Плоскоклеточный рак составляет подавляющее большинство (98%) всех злокачественных опухолей гортани. Для оценки распространенности процесса применяют КТ и МРТ. Исследование обязательно проводят при спокойном дыхании, а аксиальные срезы реконструируют строго параллельно истинным голосовым складкам.
Клинико-рентгенологическая картина зависит от локализации:
- Складочный отдел (60%): выявляется рано из-за осиплости голоса. Если опухоль не выходит за пределы отдела, метастазы в лимфоузлы встречаются редко.
- Надскладочный отдел (30%): протекает скрыто и диагностируется поздно. Из-за развитой лимфатической сети у половины пациентов на момент постановки диагноза уже есть регионарные метастазы. Часто наблюдается инфильтрация преднадгортанного жирового пространства.
- Подскладочный отдел: изолированные первичные опухоли здесь казуистичны, обычно это результат распространения процесса из складочного отдела.
- Трансглоточные опухоли: массивно поражают все три этажа гортани.
Ключевые критерии для стадирования на КТ/МРТ:
- Вовлечение передней комиссуры (в норме толщина мягких тканей там не должна превышать 1 мм).
- Переход опухолевых масс через среднюю линию.
- Распространение в подскладочный отдел (внутри кольца перстневидного хряща в норме нет видимых мягких тканей).
- Переход на надскладочный отдел.
- Вовлечение корня языка (критически важно для планирования объема ларингэктомии).
- Инвазия в хрящи (хорошо видно на томограммах, хотя УЗИ может выявить раннее экстраларингеальное распространение).
Другие патологии гортани и трахеи
Помимо плоскоклеточного рака, в области гортани могут встречаться и другие патологические состояния:
- Хондросаркома: редкая и медленно растущая опухоль, обычно исходящая из перстневидного хряща. Специфический признак на бесконтрастной КТ — грубая кальцификация в виде «попкорна». Лечится локальной резекцией.
- Аденокистозная карцинома: опухоль, развивающаяся из малых слюнных желез. Характерна для подскладочного пространства или стенок трахеи. Требует дифференциальной диагностики при выявлении объемных образований в этих зонах.
- Ларингоцеле: кистозное расширение мешочка гортани (желудочек гортани представляет собой выпячивание между ложными и истинными складками). Бывает внутренним (гладкое подслизистое выбухание в надскладочном отделе) и наружным (выходит на шею через щитоподъязычную мембрану вдоль верхних гортанных сосудов). Обычно заполнено воздухом, но может содержать жидкость. Важно: при выявлении ларингоцеле необходимо исключить опухолевую обструкцию желудочка.
- Парез голосовых складок: требует тщательного сканирования возвратного гортанного нерва на всем его протяжении. Слева нерв огибает дугу аорты, поэтому зона исследования должна охватывать область от продолговатого мозга до средостения. Справа нерв огибает подключичную артерию и не опускается в грудную полость, поэтому достаточно сканирования шеи.
Щитовидная и околощитовидные железы: смежная анатомия
Щитовидная железа располагается в висцеральном пространстве шеи, по бокам от трахеи, а ее доли соединены перешейком. Эмбриологически она опускается от слепого отверстия корня языка. При нарушении этого процесса формируется эктопированная язычная щитовидная железа. Часто встречается пирамидальная доля — тканевый тяж, идущий от перешейка вверх. Киста щитоязычного протока, как остаток эмбрионального развития, проявляется срединным образованием на шее, склонным к увеличению после инфекций.
Околощитовидных желез обычно четыре (реже до шести). Они располагаются вдоль тимофарингеального тракта, чаще всего кзади и ниже долей щитовидной железы, и могут обнаруживаться на уровне от бифуркации сонных артерий до средостения. Основной метод их визуализации — УЗИ, часто в комбинации с тонкоигольной биопсией. Радиоизотопная диагностика применяется реже, уступив место лабораторным тестам на антитела, и используется в основном для поиска автономных узлов при подавленном ТТГ или при подозрении на тиреоидит.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при раке складочного отдела гортани редко наблюдаются метастазы в лимфоузлах?
В складочном отделе, где расположены истинные голосовые складки, лимфатическая сеть развита крайне скудно, что препятствует раннему лимфогенному метастазированию.
Как отличить внутреннее ларингоцеле от наружного?
Внутреннее ларингоцеле не выходит за пределы гортани и выглядит как подслизистое выбухание, тогда как наружное распространяется за ее пределы через щитоподъязычную мембрану и может пальпироваться как припухлость на шее.
Какова зона сканирования при парезе левой голосовой складки?
Исследование должно охватывать область от продолговатого мозга вниз до средостения, так как левый возвратный гортанный нерв спускается в грудную полость и огибает дугу аорты.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия преднадгортанного и околоскладочного клетчаточных пространств
- УЗ-признаки экстраларингеального распространения опухолей гортани
- Дифференциальная диагностика объемных образований трахеи
- Лучевая анатомия тимофарингеального тракта и эктопия паращитовидных желез
- Специфика применения радиоизотопных исследований (99mTc и I-123) при узловом зобе
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гортань» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.