Переломы верхней челюсти (по Ле Фору)
Классификация Ле Фор позволяет просто описать сложные сочетанные травмы. В клинической практике повреждения часто бывают несимметричными (например, Ле Фор II с одной стороны и Ле Фор III с другой) и могут происходить без вовлечения несущего зубы альвеолярного отростка.
- Ле Фор I: Горизонтальная линия перелома проходит над грушевидной апертурой, под основанием скуловой кости и уходит к крыловидному отростку клиновидной кости. Часто имеет двусторонний характер, отломки могут не смещаться.
- Ле Фор II: Пирамидальный перелом. Повреждаются нижние края глазниц и латеральные стенки верхнечелюстных (гайморовых) пазух. На прямых снимках можно пропустить характерный для этого типа перелом носовых костей.
- Ле Фор III (супразигоматический): Приводит к полному краниофасциальному разъединению — отделению средней зоны лица от основания черепа, что визуально удлиняет лицо. Линия идет через носовые кости, стенки глазниц и скуловые дуги (zygomatic arches).
При комбинированных переломах II и III типов в верхнечелюстной пазухе часто скапливается кровь — возникает гемосинус с видимым уровнем жидкости или тотальным затемнением.
Травмы скулового комплекса и орбит
Скуловая кость образует края глазницы и стенки гайморовой пазухи. Ее типичные переломы локализуются в четырех точках: лобно-скуловой и скуло-височный швы, подглазничный край и латеральная стенка пазухи. Изолированный перелом скуловой дуги (от прямого удара сбоку) обычно имеет три точки излома. При тяжелых оскольчатых травмах на КТ часто видна эмфизема в мягких тканях щеки.
Взрывные переломы глазницы (blow-out fractures) возникают при тупом ударе в переднюю часть орбиты. Резкий скачок внутриглазничного давления «выдавливает» наружу тонкие стенки — дно глазницы или бумажную пластинку решетчатой кости (lamina papyracea). Важно, что сам край орбиты при этом остается целым.
Клинически травма проявляется западанием глазного яблока (энофтальм) и диплопией из-за ущемления глазодвигательных мышц, чаще всего нижней прямой (inferior rectus). На фронтальных КТ-срезах четко видно грыжеподобное пролабирование тканей орбиты вниз, в полость верхнечелюстной пазухи. Если повреждение не распознать, неправильное сращение приведет к стойкому двоению в глазах из-за фиброза.
Переломы нижней челюсти
Нижняя челюсть чаще всего ломается в типичных анатомически слабых зонах:
- Венечный отросток (processus coronoideus)
- Шейка мыщелкового отростка (collum mandibulae)
- Угол нижней челюсти (angulus mandibulae)
- Тело и симфиз
Важнейшее правило челюстно-лицевой травматологии: примерно в 50% случаев перелом тела нижней челюсти сопровождается скрытым переломом с противоположной стороны (как правило, ломается контралатеральная шейка мыщелкового отростка). Для базовой диагностики лучше всего подходит ортопантомограмма (ОПТГ), дополненная косыми и прямой проекциями. При травмах в области симфиза показаны внутриротовые снимки.
Принципы лучевой диагностики
Стандартная рентгенография (проекция Уотерса или затылочно-подбородочная) выполняется отсроченно, так как сильный отек может скрывать детали перелома. Переломы скуловых дуг лучше видны на «мягких» подбородочно-теменных снимках.
Методом выбора при тяжелой сочетанной травме лицевого скелета является компьютерная томография (КТ или КЛКТ) с тонкими срезами и 3D-реконструкцией. При анализе томограмм врач должен обязательно оценить:
- Степень ротации и смещения костных фрагментов.
- Целостность глазных яблок.
- Возможную компрессию зрительного нерва.
- Состояние продырявленной пластинки решетчатой кости (lamina cribrosa).
- Наличие рентгеноконтрастных инородных тел.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)
Суставной аппарат также страдает при травмах. Мыщелок нижней челюсти отделен от суставной ямки волокнисто-хрящевым диском (discus articularis). Травмы в раннем возрасте могут привести к раздвоению мыщелка, а сильные ушибы у взрослых — к внутренним нарушениям, таким как смещение диска относительно головки мыщелка.
Смещение диска без вправления часто вызывает сильную боль и блокирование челюсти. Если консервативное лечение не дает результатов или планируется операция, пациенту назначают МРТ. Это единственный метод, позволяющий достоверно визуализировать положение хрящевого диска при полностью открытом и закрытом рте.
Уровни переломов Ле Фор (снизу вверх): I — горизонтальный над грушевидной апертурой, II — пирамидальный (захватывает дно глазниц и пазухи), III — супразигоматический (полное краниофасциальное разъединение и визуальное удлинение лица).
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли переломы верхней челюсти симметричны и типичны?
Нет, на практике они часто асимметричны (например, Ле Фор II с одной стороны и Ле Фор III с другой). От воздействия острых предметов переломы могут носить сложный оскольчатый характер.
Как проявляется взрывной перелом глазницы клинически и рентгенологически?
Характерны энофтальм и диплопия из-за ущемления мышц (чаще нижней прямой). На КТ видно пролабирование содержимого орбиты в гайморову пазуху при целых краях глазницы.
Какой метод визуализации оптимален для диагностики травм нижней челюсти?
Базовым методом является ортопантомограмма (ОПТГ), которую дополняют косыми и прямой заднепередней проекциями. При подозрении на травму передних зубов делают внутриротовые снимки.
Что ещё разобрать по теме
- Внутренние нарушения и смещение диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
- Аномалии развития: гемифациальная микросомия и синдром Гурлер
- Миофасциальный болевой синдром и его рентгенологическая картина
- Гиперплазия мыщелка нижней челюсти и радионуклидная визуализация
- Применение 3D-моделирования в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травмы лицевого черепа» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.