Нормальная анатомия и методика МРТ
Для детальной оценки ВНЧС применяется магнитно-резонансная томография. Стандартный протокол включает парасагиттальные срезы толщиной 3 мм, при этом угол наклона выстраивают ориентируясь на медиальную ангуляцию головки мыщелкового отростка. В ходе исследования используются последовательности, взвешенные по протонной плотности (PD), а также Т1-ВИ и Т2-ВИ. Коронарная плоскость особенно полезна для выявления боковых (медиальных или латеральных) смещений диска.
В норме суставной диск имеет специфическую двояковогнутую форму (напоминает «галстук-бабочку») и дает низкий сигнал на томограммах. Он должен располагаться строго между суставной впадиной и передней частью мыщелка как при закрытом, так и при открытом рте. Оценка ширины суставной щели по обычной рентгенограмме не несет диагностической ценности для определения положения диска.
Варианты смещения суставного диска
Патологическая дислокация диска — частая причина дискомфорта у пациентов. Выделяют два основных механизма:
- Переднее смещение с вправлением: при сомкнутых челюстях диск смещен кпереди, но в момент открывания рта он возвращается в правильную позицию над головкой мыщелка. Этот процесс обычно сопровождается характерным щелчком (click), который врач может пропальпировать.
- Переднее смещение без вправления: диск постоянно находится кпереди от мыщелка, и при движениях челюсти головка не заходит под него. Это состояние препятствует нормальной трансляции мыщелка, вызывает болезненное блокирование сустава (locking) и ограничивает амплитуду открывания рта. Длительное давление со временем приводит к необратимой деформации диска.
На Т2-взвешенных изображениях можно обнаружить выпот. Его наличие традиционно считается признаком синовита, хотя клиническое значение выпота остается спорным: он характерен для поздних стадий смещения без вправления, но иногда встречается и в абсолютно безболезненных суставах.
Дегенеративные и воспалительные артриты
Остеоартрит развивается, когда ВНЧС теряет способность адаптироваться к нагрузкам. Клинически он может проявляться болью и крепитацией (crepitus). Для точной диагностики изменений кости показана конусно-лучевая КТ (КЛКТ), так как на панорамных снимках мыщелки часто перекрываются другими структурами. На томограммах видны:
- Уплощение и склероз передневерхней поверхности мыщелка.
- Краевые остеофиты.
- Очаговые субхондральные кисты (кисты Эли).
Воспалительные заболевания также разрушают сустав. При ревматоидном артрите происходит образование эрозий и потеря плотности кости, из-за чего головка мыщелка заостряется. У детей может развиться ювенильный хронический артрит, который вызывает перемежающееся воспаление синовиальной оболочки, делает мыщелок рентгенопрозрачным и способен серьезно нарушить рост нижней челюсти.
Травматические повреждения и анкилоз
Изолированные переломы шейки мыщелка часто сопровождают травмы нижней челюсти (например, удар в подбородок). С точки зрения биомеханики, тонкая шейка действует как зона разгрузки: ломаясь, она снижает риск внедрения мыщелка в среднюю черепную ямку. При переломе со смещением фрагмент обычно тянется кпереди и медиально за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы.
Острый вывих случается при ударе по челюсти с открытым ртом, тогда как рецидивирующие вывихи характерны для системных дисплазий (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса). Грозными осложнениями травм и инфекций являются гемартроз и анкилоз (костное сращение), который приводит к стойкому тризму и требует КТ для оценки степени поражения.
Глубокие пространства надподъязычной области
При анализе снимков ВНЧС рентгенолог оценивает и смежные мягкие ткани шеи. Надподъязычная область разделена фасциями на компартменты:
- Окологлоточное пространство заполнено жиром, что делает его отличным естественным контрастом. Смещение этой жировой клетчатки помогает определить, откуда исходит опухоль.
- Околоушное пространство содержит слюнную железу, лицевой нерв и позадинижнечелюстную вену.
- Заглоточное и опасное пространства на томограммах неразличимы, но имеют критическое значение. Инфекции из этих зон могут напрямую спускаться вниз. Поэтому при подозрении на абсцесс заглоточного пространства зона сканирования обязательно должна захватывать верхнее средостение.
Чтобы запомнить, какая мышца тянет отломок мыщелка при переломе, используй ассоциацию: Л-Л. Ломает — Латеральная (латеральная крыловидная мышца смещает фрагмент кпереди и медиально).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить смещение диска с вправлением и без по МРТ?
При смещении с вправлением на снимках с открытым ртом диск занимает правильное положение над головкой мыщелка. При дислокации без вправления он остается смещенным кпереди при любом положении челюсти.
Почему для оценки костных структур ВНЧС КЛКТ лучше ортопантомограммы?
На обычной ортопантомограмме мыщелки часто перекрываются структурами основания черепа. КЛКТ малого объема дает высокую детализацию без наложений, показывая начальные эрозии, остеофиты и сужение суставной щели.
Что такое киста Эли?
Это субхондральная костная киста (очаговое просветление в костной ткани под хрящом), которая является одним из признаков дегенеративного остеоартрита на томограммах.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические проявления синовиального остеохондроматоза ВНЧС (кальцифицированные свободные тела).
- Влияние ювенильного хронического артрита на развитие и рост нижней челюсти.
- Дифференциальная диагностика абсцесса заглоточного пространства и простого отека на МРТ.
- Анатомические границы и содержимое жевательного и околоушного пространств шеи.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Височно-нижнечелюстной сустав» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.