Границы и структуры средостения

Основные переходные линии и полосы

Видимость медиастинальных контуров обусловлена контактом анатомических структур с легочной тканью.

• Передняя переходная линия (anterior junction line). Образуется в месте контакта плевры правого и левого легкого спереди от крупных сосудов. На прямой обзорной рентгенограмме она выглядит как тонкая косая полоса на фоне тени верхнего средостения.
• Задняя переходная линия (posterior junction line). Разделяется на два сегмента. Супрааортальная часть располагается позади пищевода и трахеи. Нижняя задняя часть формируется там, где легкие сближаются позади сердца (между позвоночником и нисходящей аортой).
• Плевропищеводная линия (pleuro-oesophageal line). Возникает, когда легкое заходит за трахею и соприкасается с правой стенкой пищевода. Особенно хорошо эта граница видна на фронтальном снимке, если в просвете пищевода присутствует воздух. В правом средостении выше непарной вены можно потенциально различить три ключевые границы: контур верхней полой вены, правую стенку трахеи и правую стенку пищевода.

Топография верхнего средостения и аортопульмональной зоны

• Левое средостение выше дуги аорты. Тень низкой плотности в этой области формируется левой сонной и левой подключичной артериями, а также левой плечеголовной и яремными венами. Плавно изгибающийся наружный контур обычно образован левой подключичной артерией (a. subclavia sinistra). Наружный край левой стенки трахеи здесь практически не контурируется, так как легочная ткань оттеснена магистральными сосудами.
• Аортопульмональное окно. Латеральной границей этой зоны выступает аортопульмональная медиастинальная полоса (aortic-pulmonary mediastinal stripe) — складка плевры между дугой аорты и стволом легочной артерии. Это крайне чувствительная зона для выявления лимфаденопатии.
• «Симптом соска» ('nipple'). Небольшое выбухание, выступающее латерально от края дуги аорты. Это вариант нормы, представляющий собой сечение левой верхней межреберной вены, которая огибает аорту и впадает в левую плечеголовную вену. Эту тень нельзя ошибочно принимать за увеличенный лимфоузел.

Оценка структур на боковой рентгенограмме

Боковая проекция требует особого внимания к ретротрахеальному и ретростернальному пространствам.

• Трахея. Воздушный столб трахеи спускается косо вниз и кзади. В норме он прямой или слегка выгнут кпереди (например, при возрастном разворачивании аорты — aortic unfolding). Задняя стенка трахеи видна хорошо, образуя заднюю трахеальную полосу толщиной 2–3 мм. Если пищевод спался и отделяет легкое от трахеи, образуется мягкотканная полоса толщиной 10 мм и более. Сама бифуркация (карина) на боковом снимке не идентифицируется.
• Ретростернальная линия. Представляет собой полосовидное затемнение вдоль нижней трети передней грудной стенки. Это абсолютная норма, обусловленная наличием медиастинального жира и отсутствием контакта левого легкого с передней грудной стенкой (пространство занято сердцем).
• Супрааортальные структуры. Из крупных ветвей аорты на боковом снимке чаще всего распознается плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), отходящий кпереди от воздушного столба трахеи и образующий плавную S-образную линию.

Заднее средостение и диафрагма

• Непарно-пищеводная линия (azygo-oesophageal line). Ниже дуги непарной вены правое легкое заходит в непарно-пищеводный карман, контактируя с пищеводом и веной. Важное клиническое правило: верхние несколько сантиметров этой линии должны быть прямыми или вогнутыми по направлению к легкому. Выпуклый контур — признак патологии (субкаринальное объемное образование).
• Параспинальные линии. Точно повторяют волнообразные контуры латеральных спинальных связок. У полных людей из-за обилия клетчатки контуры сглаживаются, а толщина левого паравертебрального пространства может превышать 10 мм.
• Диафрагма. Правый купол в норме располагается на уровне переднего отрезка VI ребра. Пищеводное отверстие располагается кпереди от аортального (которое ограничено ножками диафрагмы и срединной дугообразной связкой). Отверстие нижней полой вены находится еще кпереди — в пределах сухожильного центра непосредственно под правым предсердием.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Влияние возрастного разворачивания аорты (aortic unfolding) на структуры средостения
• Лучевая анатомия аортопульмонального окна и выявление лимфаденопатии
• Топография и рентгенологические контуры диафрагмальных ножек
• Оценка реберно-диафрагмальных углов: норма и спортивные варианты (уплощение при вдохе)

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.