Архитектоника бронхиального дерева
Главные бронхи имеют выраженные анатомические отличия: левый главный бронх (bronchus principalis sinister) значительно длиннее правого (bronchus principalis dexter). Сегментарные бронхи претерпевают от 6 до 20 делений, переходя в более мелкие ветви — бронхиолы (bronchioles).
Последними структурами, выполняющими исключительно проводящую функцию, являются терминальные бронхиолы (terminal bronchioles). За ними уже начинаются респираторные отделы. Ветвление сегментарных и субсегментарных бронхов отличается высокой вариативностью.
Сегментарное строение и номенклатура
Бронхолегочные сегменты формируются на основе ветвления бронхов. Границы между ними имеют сложную трехмерную форму. За редким исключением, между сегментами отсутствуют плотные перегородки, что делает возможным коллатеральный дрейф воздуха.
На аксиальных КТ-срезах можно выявить двусторонние межсегментарные перегородки (intersegmental bilateral septa). Справа такая перегородка может иметь раздвоенную Т-образную форму, которая четко разграничивает 9 и 10 сегменты.
Классификация по номенклатуре Британского торакального общества:
- Правое легкое:
- Верхняя доля: 1 — Верхушечный, 2 — Задний, 3 — Передний.
- Средняя доля: 4 — Латеральный, 5 — Медиальный.
- Нижняя доля: 6 — Верхушечный, 7 — Медиальный базальный (сердечный), 8 — Передний базальный, 9 — Латеральный базальный, 10 — Задний базальный.
- Левое легкое:
- Верхняя доля: 1 — Верхушечный, 2 — Задний, 3 — Передний.
- Язычок (Lingula): 4 — Верхний, 5 — Нижний.
- Нижняя доля: 6 — Верхушечный, 8 — Передний базальный, 9 — Латеральный базальный, 10 — Задний базальный. (Примечание: 7-й сегмент в этой номенклатуре слева отсутствует).
Нижняя доля фиксируется к параэзофагеальному средостению (paraoesophageal mediastinum) с помощью нижней легочной связки (ligamentum pulmonale inferius). Эта связка отчетливо видна при пневмотораксе: легочная ткань спадается, но нижняя доля остается прикрепленной к средостению.
Дольки, ацинусы и лимфатическая система
Базовая газообменная структура — ацинус (acinus). Он включает респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы. Ацинусы группируются, образуя на периферии легкого вторичную легочную дольку (secondary pulmonary lobule).
Вторичные дольки разделены периферическими междольковыми перегородками. В них проходят субплевральные и глубокие лимфатические сосуды, отводящие лимфу к корню легкого. В норме они не видны на рентгенограммах. При утолщении этих перегородок на снимках появляются септальные линии:
- Линии Керли В (Kerley B lines) — при утолщении междольковых перегородок.
- Линии Керли А (Kerley A lines) — при утолщении глубоких перибронхиальных перегородок.
Особенности лучевой визуализации
На рентгенограммах грудной клетки структуры легкого накладываются друг на друга (overlap).
- Бронхи: Стенки бронхов в норме не видны, если только они не попадают в ортоградную проекцию (параллельно пучку излучения). В таком случае они дают кольцевидные тени (ring shadows).
- Сосуды: В наружных 2/3 легких отличить артерии от вен невозможно. В вертикальном положении (стоя) калибр сосудов увеличивается от верхушек к основаниям (физиологический градиент перфузии). В положении лежа эта разница исчезает. В норме диаметр сосудов в первом межреберье не превышает 3 мм, а отношение диаметра артерии к прилежащему бронху равно 1:1.
- Плотность: На боковой рентгенограмме плотность тени позвоночника должна постепенно снижаться сверху вниз. Над тенью сердца не должно быть резких перепадов плотности (кроме сердечных жировых подушек и теней ребер).
Отсутствие 7-го сегмента в левом легком (медиального базального) легко запомнить: его место анатомически «занято» сердцем.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему пневмония или ателектаз редко имеют строгие границы одного сегмента?
Между сегментами легких практически отсутствуют плотные перегородки. Это обуславливает коллатеральный дрейф воздуха через сегментарные границы, из-за чего патологический процесс распространяется на соседние участки.
Как отличить бронхиолы от бронхов с точки зрения анатомии?
Основное морфологическое отличие бронхиол — отсутствие хрящевых пластинок в их стенках. Они образуются после 6–20 делений сегментарных бронхов.
Когда на рентгенограмме в норме видны стенки бронхов?
Только тогда, когда бронх проецируется строго в ортоградной проекции (end-on). В этом случае он формирует на снимке кольцевидную тень.
Что ещё разобрать по теме
- Техника волюметрической КТ с тонкой коллимацией для оценки дыхательных путей.
- Оценка симметричности плотности легочных полей на прямых рентгенограммах.
- Топография легочных вен и артерий в области корней верхних и нижних долей.
- Внутрилегочные лимфатические узлы: КТ-признаки и дифференциальная диагностика.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Бронхиальное дерево и сегменты легких» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.