Принципы КТ-диагностики
Компьютерная томография — основной метод оценки случайно найденных образований в надпочечниках.
Главный критерий доброкачественности на нативной (бесконтрастной) КТ — низкая плотность ткани, что обусловлено высоким содержанием липидов внутри клеток (типично для аденом).
- Если плотность образования составляет < 10 HU, это с высокой специфичностью (98%) указывает на липид-богатую аденому.
- Если плотность > 10 HU, образование считается неопределенным (липид-бедным). В эту группу попадают до 30% доброкачественных аденом, а также злокачественные опухоли и феохромоцитомы.
Для неопределенных образований требуется КТ с внутривенным контрастированием и оценкой вымывания контраста.
- Аденомы (как богатые, так и бедные липидами) быстро накапливают и быстро отдают контрастный препарат.
- Злокачественные опухоли и феохромоцитомы быстро накапливают, но медленно отдают контраст.
Для оценки вымывания выполняют сканирование через 60 секунд (венозная фаза) и через 15 минут (отсроченная фаза) после введения контраста, а затем рассчитывают процент вымывания.
Расчет вымывания контраста (Washout)
Существует два основных показателя, используемых для подтверждения диагноза аденомы на основе динамики плотности:
- Абсолютное вымывание контраста (ACEW). Применяется, если есть данные нативной КТ. Считается, что значение $\ge$ 60% характерно для аденом.
- Относительное вымывание контраста (RCEW). Используется, когда нативная фаза не выполнялась. Значение $\ge$ 40% (через 15 минут) с высокой вероятностью указывает на аденому.
Важно: измерения проводятся с помощью зоны интереса (ROI), охватывающей не менее 2/3 объема однородного образования.
Возможности МРТ
Магнитно-резонансная томография является методом выбора для детей, молодых людей (до 40 лет) и беременных женщин.
Ключевая МРТ-методика для дифференциальной диагностики — визуализация химического сдвига (CSI). Она основана на разнице частот резонанса протонов воды и жира в магнитном поле. Выполняется сканирование в фазе (in-phase) и противофазе (out-of-phase).
- Аденомы, содержащие много внутриклеточных липидов, заметно теряют интенсивность сигнала на изображениях в противофазе.
- Злокачественные образования и феохромоцитомы, не содержащие липидов, свою интенсивность не меняют.
Для точной оценки потери сигнала рассчитывают специальные индексы, например, индекс интенсивности сигнала (SII) или сравнивают сигнал от надпочечника с сигналом от селезенки.
Тактика ведения
Общий подход к ведению пациента с инциденталомой базируется на её размере и лучевых характеристиках:
- Менее 4 см с типичными признаками доброкачественности (плотность < 10 HU на нативной КТ): дальнейшая визуализация не требуется, если исключена гормональная активность.
- Более 4 см или неопределенные лучевые признаки: требуется дополнительное обследование (КТ с контрастом, МРТ, ПЭТ) или хирургическое удаление.
- Мелкие образования без типичных признаков: рекомендовано динамическое КТ-наблюдение через 6-12 месяцев для оценки скорости роста.
Феохромоцитома может имитировать как аденому (имея низкую нативную плотность или профиль быстрого вымывания), так и рак. При малейших сомнениях ее необходимо исключать лабораторными методами.
Вопросы с занятий и экзамена
При какой плотности на нативной КТ ставится диагноз липид-богатой аденомы?
Диагноз липид-богатой аденомы ставится при плотности менее 10 единиц Хаунсфилда (HU).
В чем отличие накопления контраста аденомой и злокачественной опухолью?
Оба типа образований могут быстро накапливать контраст. Однако аденомы характеризуются его быстрым вымыванием (на отсроченных сканах), в то время как злокачественные опухоли удерживают контраст дольше.
Когда применяют относительное, а когда абсолютное вымывание контраста?
Абсолютное вымывание рассчитывают, если есть данные сканирования до введения контраста (нативная фаза). Относительное применяют, если нативной фазы нет, и есть только сканы на 60-й секунде и через 15 минут.
Что ещё разобрать по теме
- Формулы расчета абсолютного (ACEW) и относительного (RCEW) вымывания контраста.
- Метод гистограммного анализа нативной КТ при неопределенных образованиях.
- Формулы и пороговые значения индексов для МРТ (SII, ASR).
- Особенности применения ПЭТ/КТ с ФДГ при инциденталомах.
- Патогномоничные КТ-признаки миелолипом и кист надпочечников.
- Роль двухэнергетической КТ (ДЭКТ) в дифференциальной диагностике.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инциденталома надпочечника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.