Классификация кистозных поражений
В лучевой диагностике выделяют пять основных типов кист, различающихся по происхождению и структуре:
- Эндотелиальные (сосудистые). Встречаются чаще всего (45%). Преимущественно диагностируются у женщин (около 2/3 случаев), в 8% наблюдений бывают двусторонними. Важная гистологическая особенность — в стенке может сохраняться функциональная ткань коры надпочечника.
- Геморрагические (псевдокисты). Составляют 39% случаев. Формируются в результате кровоизлияния в сосудистую или лимфангиоэндотелиальную полость. Кровь вызывает фиброз и отложение гемосидерина. Образование увеличивается из-за постоянного притока жидкости и новых геморрагий. Встречаются у женщин среднего возраста, иногда ассоциированы с синдромом Беквита-Видемана (Beckwith-Wiedemann syndrome).
- Паразитарные. Чаще всего вызываются эхинококком. Состоят из двух слоев: внутренний (герминативный) синтезирует жидкость, сколексы и ламинарную мембрану, а наружный обеспечивает питание паразита.
- Истинные (эпителиальные). Редкие образования мезотелиального происхождения. Могут быть эмбриональными, ретенционными или развиваться внутри аденом.
- Лимфангиомы (Lymphangioma). Крайне редкая патология (0.06%), представляющая собой тонкостенную полость, выстланную уплощенными клетками эндотелия.
МРТ и УЗИ-семиотика кист
Простая киста — это типичная инциденталома, которая часто не меняет своих размеров годами. На МРТ она дает однородный гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) и гиперинтенсивный — на Т2-ВИ. Внутренняя архитектура отсутствует, стенка не утолщена. При введении гадолиния контрастирование капсулы и содержимого не происходит.
Паразитарные поражения имеют специфическую ультразвуковую картину, разделенную на пять типов:
- Тип 1: Простая полость без перегородок.
- Тип 2: Специфический симптом «водяной лилии» ('water lily' sign) — на УЗИ видно отслоение внутренней мембраны.
- Тип 3: Множественные сложные септы и плавающий дебрис.
- Типы 4 и 5: Процессы рубцевания, утолщение стенок и кальцификация.
Миелолипомы надпочечников
Миелолипома — это новообразование из жировой ткани. Обычно оно не вызывает жалоб, но крупные узлы могут провоцировать боль в животе или кровотечение. Интересно, что в 10% случаев они сопровождаются адренокортикальной дисфункцией, приводящей к болезни Кушинга, гиперандрогении или гипертензии на фоне избытка катехоламинов и альдостерона.
На МРТ образование выглядит крупным, с множественными очагами яркого (гиперинтенсивного) сигнала на Т1-ВИ. Наличие жира доказывается падением сигнала на последовательностях с подавлением жира (fat saturation) и в противофазе (out-of-phase chemical-shift). КТ-картина также специфична: рентгеновская плотность составляет от -30 до -50 HU, что полностью соответствует забрюшинной жировой клетчатке. Лечение мелких узлов консервативное, крупных — хирургическое.
Алгоритм оценки инциденталом
Главная задача рентгенолога при обнаружении случайного узла — доказать его доброкачественность (benignity). Алгоритм состоит из следующих шагов:
- Нативная КТ. Если образование гомогенное с плотностью $\le$ 10 HU, диагноз доброкачественной аденомы подтвержден.
- Плотность > 10 HU. Требуется выполнение КТ с расчетом вымывания контраста. Аденома подтверждается, если абсолютное вымывание $\ge$ 60% и относительное $\ge$ 40%. При использовании МРТ химического сдвига сигнал должен количественно снизиться более чем на 30%.
- Гетерогенные образования. Визуализация не дает 100% точности. Требуется консилиум (MDT).
- ПЭТ/КТ. Не используется как первый метод. Но если исследование выполнено по другому поводу, накопление радиофармпрепарата на уровне печени (или ниже) говорит в пользу аденомы.
Эндокринные нарушения и роль лучевой диагностики
Клинически доказанная дисфункция требует лучевого поиска источника проблемы. Цель — найти образование, оценить его распространенность (одна или две стороны) и спланировать лечение.
Нарушения делятся на три группы:
- Гиперфункция коры: синдром Кушинга, синдром Конна, адреногенитальный синдром.
- Гиперфункция мозгового вещества: феохромоцитомы, диффузная гиперплазия.
- Гипофункция коры (болезнь Аддисона): возникает из-за аутоиммунной агрессии, гранулематозов (туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз), амилоидоза, метастатического поражения или геморрагического некроза. Встречается и вторичная недостаточность из-за дефицита АКТГ.
Для запоминания КТ-критериев аденомы надпочечника используйте правило «10-40-60»: Плотность до 10 HU; Относительное вымывание от 40%; Абсолютное вымывание от 60%.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему геморрагическую кисту называют псевдокистой?
Потому что изначально это эндотелиальная полость, в которую произошло кровоизлияние. Из-за фиброза и отложения гемосидерина ее истинная выстилка разрушается или замещается рубцовой тканью.
Что означает симптом «водяной лилии»?
Это классический УЗ-признак эхинококковой кисты (тип 2). Он возникает, когда внутренняя (герминативная) мембрана паразита отслаивается от наружной оболочки и плавает в жидкости.
Как МРТ помогает точно поставить диагноз миелолипомы?
Миелолипома содержит много макроскопического жира. В специальных МРТ-программах с подавлением жирового сигнала (fat saturation) этот участок становится темным, что однозначно подтверждает природу ткани.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и лучевые признаки синдрома Беквита-Видемана.
- МРТ-семиотика злокачественных поражений и липосарком надпочечника.
- Формулы расчета абсолютного и относительного вымывания контраста на КТ.
- Особенности накопления радиофармпрепаратов при ПЭТ/КТ в метастазах.
- Рентгенологические проявления гранулематозных поражений при болезни Аддисона.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кисты и миелолипомы надпочечников» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.